| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 需要说明的事项 |
| 符合 | 基本符合 | 不符合 |
| 一 | 建设 单位 | 办理建筑安全监督备案手续情况 | □ | 不填 | □ | |
| 按规定拨付了建设工程安全作业环境及施工措施所需费用情况 | □ | 不填 | □ |
| 二 | 监理 单位 | 1、编制安全监理规划和安全监理实施细则 | □ | □ | □ | |
| 2、危险性较大的分部分项工程专项施工方案，总监理工程师审核签字 | □ | 不填 | □ |
| 3、按规定对施工组织设计方案中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准进行审查 | □ | □ | □ |
| 4、发现的安全事故隐患时书面通知进行施工单位整改，对存在重大隐患的书面通知施工单位暂时停工，并报告建设单位安全事故隐患消除后，监理单位应检查整改结果，签署复查或复工意见 | □ | □ | □ |
| 5、审查施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员的考核合格证及特种作业人员的建筑施工特种作业操作资格证 | □ | □ | □ |
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 需要说明的事项 |
| 符合 | 基本符合 | 不符合 |
| 三 | 施工单位 | 安全 管理 | 安全生产责任制落实情况 | 1、签订了企业法定代表人安全生产承诺书 | □ | □ | □ | |
| 2、实施了企业负责人现场带班制度，项目负责人每天在岗 | □ | □ | □ |
| 3、明确项目部各级、各部门安全生产责任并定期考核 | □ | □ | □ |
| 4、明确项目部负责人、安全管理人员安全生产责任 | □ | □ | □ |
| 5、按规定配备足够的专职安全管理人员 | □ | 不填 | □ |
| 6、制定各工种安全技术操作规程 | □ | □ | □ |
| 安全 投入 | 1、严格执行了建立安全防护、文明施工措施费用管理制度 | □ | □ | □ | |
| 2、在施工组织设计中有安全投入计划 | □ | □ | □ |
| 3、安全措施费的使用情况 | □ | □ | □ |
| 人员持证上岗 | 1、工程项目上的三类人员全部取得安全生产考核合格证 | □ | □ | □ | |
| 2、现场特种作业人员取得特种作业操作资格证 | □ | □ | □ |
| 起重机械管理 | 1、现场建筑起重机械按规定办理了备案、告知、登记手续 | □ | □ | □ | |
| 2、起重机械安装、拆卸工程专项施工方案 | □ | □ | □ |
| 3、建立起重机械安全技术档案 | □ | □ | □ |
| 安全技术交底 | 1、制定安全技术交底制度 | □ | □ | □ | |
| 2、有安全技术交底资料 | □ | □ | □ |
| 安全技术管理 | 施工现场未使用限制禁止使用技术 | □ | □ | □ | |
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 需要说明的事项 |
| 符合 | 基本符合 | 不符合 |
| 三 | 施工单位 | 安全 管理 | 危险性较大的分部分项工程管理情况 | 1、施工前编制了危险性较大的分部分项工程专项方案，企业技术负责人签字、项目总监理工程师审核签字 | □ | □ | □ | |
| 2、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案组织召开专家论证，并有专家签字确认的论证报告 | □ | □ | □ |
| 3、专项方案是否依据论证报告进行了完善，并已经企业技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人签字 | □ | □ | □ |
| 生产安全事故报告 | 1、建立生产安全事故报告制度 | □ | □ | □ | |
| 2、建立生产安全事故档案 | □ | □ | □ |
| 文明 施工 | 施工 场地 | 1、主要道路、加工区、生活区应做硬化 | □ | □ | □ | |
| 2、应有通畅的排水措施，裸露场地应采取固化或绿化措施 | □ | □ | □ |
| 3、建筑垃圾应集中分类堆放、清运，不应焚烧有毒、有害物质 | □ | □ | □ |
| 材料 堆放 | 1、应按施工总平面图分类堆放，材料应设标识牌 | □ | □ | □ | |
| 2、水泥、油料和化学溶剂应有专用库房 | □ | □ | □ |
| 3、废油料和化学溶剂应具备处理措施 | □ | □ | □ |
| 现场 住宿 | 1、在建工程不应兼做住宿 | □ | 不填 | □ | |
| 2、宿舍应设置开启式窗户，不应采用通铺、地铺 | □ | □ | □ |
| 3、宿舍应具备防暑降温和保暖措施 | □ | □ | □ |
| 职工 食堂 | 1、食堂应具备卫生许可证，炊事人员应有《健康证》 | □ | □ | □ | |
| 2、严禁使用违规食品添加剂 | □ | □ | □ |
| 3、应建立和落实食品添加剂索票索证和出入库、使用登记制度 | □ | □ | □ |
| 4、使用食品添加剂要专人管理、专柜存放 | □ | □ | □ |
| 5、炊具应生熟分开存放在封闭橱柜内，炊具、餐具应消毒使用 | □ | □ | □ |
| 生活 设施 | 1、应设置办公室、开水房、吸烟室、淋浴间、盥洗设施等 | □ | □ | □ | |
| 2、应设置水冲式或移动式厕所，厕所设置应符合规定 | □ | □ | □ |
| 现场 消防 | 1、应建立消防安全责任制度 | □ | □ | □ | |
| 2、应具备消防措施或消防器材，灭火器材配置应合理 | □ | □ | □ |
| 3、高层建筑应设消防水源管道，消防管道设置应符合要求 | □ | □ | □ |
| 4、明火作业必须办理动火许可，且明火作业现场需要监火人 | □ | □ | □ |
| 现场 标牌 | 1、应设置“六牌一图” | □ | □ | □ | |
| 2、应设置宣传和读报栏 | □ | □ | □ |
| 3、设置的标牌应牢固、美观 | □ | □ | □ |
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 需要说明的事项 |
| 符合 | 基本符合 | 不符合 |
| 三 | 施工单位 | 实体防护 | 落地式钢管脚手架 | 施工 方案 | 1、应有企业技术负责人、总监理工程师签字审核通过的专项施工方案 | □ | □ | □ | |
| 2、应有计算书及相关图纸 | □ | □ | □ |
| 3、搭设高度在50m及以上的，应组织5名以上专家进行论证，有专家签字的论证报告，且专项施工方案按照论证结果进行了修改、完善 | □ | □ | □ |
| 立杆 基础 | 1、每10延长米立杆基础应平、实，应符合方案设计要求 | □ | □ | □ | |
| 2、每10延长米立杆应具备底座、垫木，有扫地杆，具备排水措施 | □ | □ | □ |
| 杆件间距与剪刀撑 | 1、每10延长米立杆、大横杆、小横杆间距不应超过规定要求 | □ | □ | □ | |
| 2、应按规定设置剪刀撑 | □ | □ | □ |
| 3、剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合要求 | □ | □ | □ |
| 脚手板与防护栏杆 | 1、脚手板应满铺 | □ | □ | □ | |
| 2、脚手板材质应符合要求 | □ | □ | □ |
| 3、不应出现探头板 | □ | □ | □ |
| 4、脚手架外侧应设置密目式安全网，网间应严密 | □ | □ | □ |
| 5、施工层应设置1.2m高防护栏杆和挡脚板 | □ | □ | □ |
| 交底与验收 | 1、脚手架搭设前应有技术交底 | □ | □ | □ | |
| 2、脚手架搭设完毕应办理验收手续 | □ | □ | □ |
| 3、应有量化的验收内容 | □ | □ | □ |
| 小横杆设置 | 1、应按立杆与大横杆交点处设置小横杆 | □ | □ | □ | |
| 2、小横杆应固定好两端 | □ | □ | □ |
| 3、单排架子小横杆插入墙内不应小于24cm | □ | □ | □ |
| 架体内封闭 | 1、施工层以下每隔10m应用平网或其他措施封闭 | □ | □ | □ | |
| 2、施工层脚手架内立杆与建筑物之间应进行封闭 | □ | □ | □ |
| 脚手架材质 | 1、材质应符合要求 | □ | □ | □ | |
| 2、钢管应不弯曲、锈蚀不严重 | □ | □ | □ |
| 通道 | 1、架体应设置上下通道 | □ | □ | □ | |
| 2、通道设置应符合要求 | □ | □ | □ |
| 卸料 平台 | 1、卸料平台应经设计计算 | □ | □ | □ | |
| 2、卸料台搭设应符合设计要求 | □ | □ | □ |
| 3、卸料平台支撑系统不应与脚手架连接 | □ | □ | □ |
| 4、卸料平台应有限定荷载标牌 | □ | □ | □ |
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 需要说明的事项 |
| 符合 | 基本符合 | 不符合 |
| 三 | 施工单位 | 实体防护 | 悬挑式脚手架 | 施工 方案 | 1、应有企业技术负责人、总监理工程师签字审核通过的专项施工方案 | □ | □ | □ | |
| 2、应有计算书及相关图纸 | □ | □ | □ |
| 3、架体高度20m及以上的，应组织5名以上专家进行论证，有专家签字的论证报告，且专项施工方案按照论证结果进行了修改、完善 | □ | □ | □ |
| 悬挑梁及架体稳定 | 1、外挑杆件与建筑结构连接应牢固 | □ | □ | □ | |
| 2、悬挑梁安装应符合设计要求 | □ | □ | □ |
| 3、立杆底部固定应牢固 | □ | □ | □ |
| 4、架体应按规定与建筑结构拉结 | □ | □ | □ |
| 脚手板 | 1、脚手板铺设应固定、牢固 | □ | □ | □ | |
| 2、脚手板材质应符合要求 | □ | □ | □ |
| 3、不应有探头板 | □ | □ | □ |
| 荷载 | 1、脚手架荷载应符合设计要求 | □ | □ | □ | |
| 2、施工荷载堆放应均匀 | □ | □ | □ |
| 交底与验收 | 1、脚手架塔设应符合方案要求 | □ | □ | □ | |
| 2、每段脚手架搭设后，应有验收资料，应有交底记录 | □ | □ | □ |
| 杆件 间距 | 1、每10延长米立杆间距不应超过规定 | □ | □ | □ | |
| 2、大横杆间距不应超过规定 | □ | □ | □ |
| 架体 防护 | 1、施工层外侧应设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板 | □ | □ | □ | |
| 2、脚手架外侧应挂密目式安全网，且网间严密 | □ | □ | □ |
| 层间 防护 | 1、作业层下应有平网或其他措施防护 | □ | □ | □ | |
| 2、防护应严密 | □ | □ | □ |
| 脚手架材质 | 杆件直径、型钢规格及材质应符合要求 | □ | □ | □ | |
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 需要说明的事项 |
| 符合 | 基本符合 | 不符合 |
| 三 | 施工单位 | 实体防护 | 基坑支护安全 | 施工 方案 | 1、开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的，均应有企业技术负责人、总监理工程师签字审核通过的专项施工方案 | □ | □ | □ | |
| 2、应有计算书及相关图纸 | □ | □ | □ |
| 3、开挖深度超过5m（含）的，或虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的的，应组织5名以上专家进行论证，有专家签字的论证报告，且专项施工方案按照论证结果进行了修改、完善 | □ | □ | □ |
| 临边 防护 | 1、深度超过2m的基坑施工应具备临边防护措施 | □ | □ | □ | |
| 2、临边及其它防护应符合要求 | □ | □ | □ |
| 坑壁 支护 | 1、坑槽开挖设置安全边坡应符合安全要求 | □ | □ | □ | |
| 2、特殊支护的作法应符合设计方案 | □ | □ | □ |
| 3、支护设施不应产生局部变形或变形时应及时采取措施调整 | □ | □ | □ |
| 排水 措施 | 1、基坑施工应设置有效排水措施 | □ | □ | □ | |
| 2、采用坑外降水，应具备防止临近建筑危险沉降措施 | □ | □ | □ |
| 坑边 荷载 | 1、积土、料具堆放距槽边距离不应小于设计规定 | □ | □ | □ | |
| 2、机械设备施工与槽边距离应符合要求且具备措施 | □ | □ | □ |
| 上下 通道 | 1、人员上下应有专用通道 | □ | □ | □ | |
| 2、设置的通道应符合要求 | □ | □ | □ |
| 土方 开挖 | 1、施工机械进场应验收 | □ | □ | □ | |
| 2、挖土机作业时，不应有人员进入挖土机作业半径内 | □ | □ | □ |
| 3、挖土机作业位置应牢固、安全 | □ | □ | □ |
| 4、司机须持证作业 | □ | □ | □ |
| 5、应按规定程序挖土 | □ | □ | □ |
| 变形 监测 | 1、应按规定进行基坑支护变形监测 | □ | □ | □ | |
| 2、应按规定对毗邻建筑物、重要管线和道路进行沉降观测 | □ | □ | □ |
| 作业 环境 | 1、基坑内作业人员应有安全立足点 | □ | □ | □ | |
| 2、垂直作业上下应具备隔离防护措施 | □ | □ | □ |
| 3、光线不足应设置足够照明 | □ | □ | □ |
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 需要说明的事项 |
| 符合 | 基本符合 | 不符合 |
| 三 | 施工单位 | 实体防护 | 洞口防护 | 楼梯口、电梯井口防护 | 1、每一处都应有防护措施 | □ | □ | □ | |
| 2、每一处防护措施都应符合要求并严密 | □ | □ | □ |
| 3、防护设施应形成定型化、工具化 | □ | □ | □ |
| 4、电梯井内每隔两层（不大于10m）必须有一道平网 | □ | □ | □ |
| 预留洞口防护 | 1、每一处都应有防护措施 | □ | □ | □ | |
| 2、防护设施应形成定型化、工具化 | □ | □ | □ |
| 3、每一处防护措施都应符合要求并严密 | □ | □ | □ |
| 通道口防护 | 1、每一处都应有防护棚 | □ | □ | □ | |
| 2、每一处防护应严密 | □ | □ | □ |
| 3、每一处防护棚应牢固、材质应符合要求 | □ | □ | □ |
| 模板工程安全 | 施工 方案 | 1、各类工具式模板、搭设高度5m及以上或搭设跨度10m及以上的混凝土模板工程均应有企业技术负责人、总监理工程师签字审核通过的专项施工方案 | □ | □ | □ | |
| 2、应有计算书及相关图纸 | □ | □ | □ |
| 3、滑模、爬模、飞模工程或搭设高度8m及以上、搭设跨度18m及以上的混凝土模板支撑工程，应组织5名以上专家进行论证，有专家签字的论证报告，且专项施工方案按照论证结果进行了修改、完善 | □ | □ | □ |
| 支撑 系统 | 1、现浇混凝土模板的支撑系统应有设计计算 | □ | □ | □ | |
| 2、支撑系统应符合设计要求 | □ | □ | □ |
| 立柱 稳定 | 1、支撑模板的立柱材料应符合要求 | □ | □ | □ | |
| 2、立柱底部应有垫板并用砖垫高 | □ | □ | □ |
| 3、应按规定设置纵横向支撑 | □ | □ | □ |
| 4、立柱间距应符合规定 | □ | □ | □ |
| 施工 荷载 | 1、模板上施工荷载不应超过规定 | □ | □ | □ | |
| 2、模板上堆料应均匀 | □ | □ | □ |
| 模板 存放 | 1、大模板存放应具备防倾倒措施 | □ | □ | □ | |
| 2、各种模板存放应符合安全要求 | □ | □ | □ |
| 支拆 模板 | 1、2m以上高处作业应有可靠立足点 | □ | □ | □ | |
| 2、拆除区域应设置警戒线且无监护人 | □ | □ | □ |
| 3、不应留有未拆除的悬空模板 | □ | □ | □ |
| 模板 验收 | 1、模板拆除前应经拆模申请批准 | □ | □ | □ | |
| 2、模板工程应有验收手续 | □ | □ | □ |
| 3、验收单应有量化验收内容 | □ | □ | □ |
| 4、支拆模板应进行安全技术交底 | □ | □ | □ |
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 需要说明的事项 |
| 符合 | 基本符合 | 不符合 |
| 三 | 施工单位 | 实体防护 | 起重机械（塔吊、施工升降机、物料提升机） | 施工 方案 | 1、起重机械设备自身的安装、拆卸应有企业技术负责人、总监理工程师签字审核通过的专项施工方案 | □ | □ | □ | |
| 2、应有计算书及相关图纸 | □ | □ | □ |
| 力矩限 | 应设置灵敏的力矩限制器 | □ | □ | □ | |
| 限位器 | 每项都应有灵敏的超高、变幅、行走限位器 | □ | □ | □ | |
| 保险 | 吊钩应有保险装置，卷扬机滚筒应有保险装置 | □ | □ | □ | |
| 附墙 装置 | 1、塔吊高度超过规定应安装附墙装置 | □ | □ | □ | |
| 2、附墙装置安装应符合说明书要求 | □ | □ | □ |
| 特种作业人员 | 1、指挥、信号司索、司机应持证《特种作业操作资格证》上岗 | □ | □ | □ | |
| 2、高塔指挥应使用对讲机 | □ | □ | □ |
| 登记证 | 应办理备案和使用登记证 | □ | □ | □ | |
| 电气 安全 | 1、行走塔吊应有正常的卷线器 | □ | □ | □ | |
| 2、塔吊与架空线路不应小于安全距离且有防护措施 | □ | □ | □ |
| 3、道轨应接地、接零，重复接地、接零应符合要求 | □ | □ | □ |
| 多塔 作业 | 两台以上塔吊作业应有防碰撞措施，措施应可靠 | □ | □ | □ | |
| 安装 验收 | 1、安装完毕应有验收资料且责任人签字 | □ | □ | □ | |
| 2、验收单上应有量化验收内容 | □ | □ | □ |
| 钢丝绳与地锚 | 1、起重钢丝绳磨损、断丝不应超标，滑轮应符合安全使用规定 | □ | □ | □ | |
| 2、缆风绳安全系数不应小于3.5倍，地锚埋设应符合设计要求 | □ | □ | □ |
| 定期维护保养记录 | 1、应建立起重机械设备定期维护保养制度 | □ | □ | □ |
| 2、应有定期检查记录 | □ | □ | □ | |
| 3、应有日常的维护保养记录 | □ | □ | □ |
| 注：本表使用时，应确认受检起重机械的种类，在塔吊、施工升降机、物料提升机上打√。 检查人员： |
