注：本表所指非法行医为未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的行为。
填表人： 审核人： 联系电话：
附表2：
专项行动相关情况汇总表
县（市、区、开发区） 卫生局（盖章）
与公安、司法、工商等部门建立衔接机制并开展工作情况
| 组织培训
（次）
| 追究监督员行政责任人数（人）
| 追究监督员刑事责任人数（人）
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召开联席会议
（次）
| 开展联合检查（次）
| 开展联合办案（次）
| 移送刑事案件（件）
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注：发生监督员被追究责任的，请上报相关情况。
填表人： 审核人： 联系电话：
附表3：
非法行医情况汇总表
县（市、区、开发区）卫生局（盖章） 年 月 日
项 目
| 取缔户数
| 备 注
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行医区域
| 城市社区
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郊区、城郊结合部
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农村
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其他
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非法行医点
房屋性质
| 自用住房
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租赁民居
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租赁农村私有住房
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商务用房
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其他
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行医场所
| 集贸市场
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建筑工地
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物流集散地
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车站、码头
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商业区
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居民区
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行医内容
| 性病
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医疗美容
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牙科
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内科
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接生
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|
计生技术服务
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鉴定胎儿性别和选择性引产
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义诊推销
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其他
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取缔行医人次数
| 本地
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外地
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是否挂牌
| 是
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否
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是否取得行医相关资格证书
| 有医师资格证书
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乡村医师证书
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赤脚医师证
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卫生员证
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有医师执业证书
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其他（请注明）
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籍贯（按省份分类汇总）
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