五、上一年度会计报表和审计报告；
六、投资管理团队人员构成，并提供3名或以上（具有投资功能的中小企业服务机构2名或以上）核心投资管理成员的简历（附表2）；
七、创业投资管理企业填写受托管理创业投资基金情况表（附表3），提供每个受托管理创业投资基金营业执照复印件，并由每个受托管理创业投资基金出具证明函（加盖公章原件），内容包括委托管理协议签署各方名称、主要委托管理内容如委托管理资金规模、委托管理起止时间、投资管理工作职责、费用及收益分配原则等；
八、以往投资的初创期科技型中小企业列表（附表4）；
九、具有投资功能的中小企业服务机构填写已辅导的初创期科技型中小企业列表（附表5）；
十、列举3个或以上股权投资案例（包括投资时企业概况、投资分析报告摘要、投资金额和比例、被投资企业的营业执照复印件；入资凭证、验资报告；企业近期运营概况、最近一期的财务报表、投资退出收益情况等）；
二〇一二年四月二十三日
附表1
科技型中小企业创业投资引导基金资格申请表
填表日期： 年 月 日
创业投资机构名称
| | 网址
| |
类别
| □创业投资企业 □创业投资管理企业 □服务机构
|
注册资本
| |
注册地址
| |
法人代表/负责人
| |
股东成员和持股比例
| |
联系人/联系方式
| 姓名
| 职务
| 办公电话
|
手机
| 传真
| 电子邮件
|
通信地址
|
自有可投资资金规模
| |
受托管理基金数量及资金规模
| |
投资策略
| 投资领域
|
投资阶段和资金比例
|
已投资项目情况
| 累计项目数量
| 累计投资金额
|
已投资初创期科技型中小企业情况
| 累计项目数量
| 累计投资金额
|
投资业绩
|
最近一年投资项目数量和金额
|
拟申请引导基金项目
| 阶段参股□ 跟进投资□ 风险补助□ 投资保障□
|
本单位为申请科技型中小企业创业投资引导基金所提交的相关信息和材料均真实、准确、有效。
负责人签名 创业投资机构盖章
|
