注：本评分表用于检查基层医疗卫生机构工作情况。总分为100分，每项分值扣完为止，不倒扣分。90分以上为优秀，80分以上合格。
　　得分：　　　　检查人员：

　　附件4：各市检查组成员名单
　　市

姓　名	性别	单位及职务	联系电话

　　请注明检查组组长及联络员。

　　附件5：“回头看”自查自纠阶段检查评分汇总表
　　（基层医疗卫生机构）

　　县（市、区）

序号	基层医疗卫生机构名称	得分	备注

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