3、本次换证工作于2012年8月底结束，自2012年9月1日起使用新换发的《资格证书》。
省卫生厅联系人：高鹏，联系电话：025-83620807；
省医疗美容主诊医师管理办公室联系人：杨建荣、沈鸽兰，联系电话：025-85031867、85031971，电子邮箱：jskq2006@njmu.edu.cn，联系地址：南京市汉中路136号江苏省口腔医院医务部。
二○一二年六月十二日
附件：
江苏省医疗美容主诊医师资格证书换发申请表
姓 名
| | 性 别
| | 近期二寸
免冠正面
半身照片
（单位盖章）
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出生年月
| 年 月 日
| 民 族
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学 历
| | 职 称
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原美容主诊
证书编码
| | 美容主诊执业范围
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邮政编码
| | 联系电话
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身份证号码
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执业机构（单位）
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医师资格级别：□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别：□临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生
执业范围：
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医师资格证书编码
| |
医师执业证书编码
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执业医师定期考核情况
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考核年度
| 2007-2008年
| 2009-2010年
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考核结果
| □合格 □不合格
| □合格 □不合格
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是否有不良行为记录及具体情况
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申请人
承 诺
| 我保证所填内容真实、准确。若填报失实，本人承担全部责任。
申请人签字： 年 月 日
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单位意见
负责人：
公章
年 月 日
| 市级卫生行政部门审核意见：
负责人：
公章
年 月 日
| 省医疗美容主诊医师管理办公室审核意见
负责人：
公章
年 月 日
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