附件2：
江苏省三网融合试点示范项目申报表
编号：
申报单位（印章）：
地址邮编：
填报日期：
江苏省经济和信息化委员会编制
填 表 说 明
一、申报主体为在本省范围内开展三网融合产业相关产品生产或服务的企事业单位及有关部门。
二、请如实、准确、完整填写本表。本表所填数据的统计截止日期为2012年6月30日。
三、申报表统一用A4纸打印，左侧装订，一式4份，同时提供电子文档。申报材料及电子文档请报送各市经济和信息化主管部门有关处室。
XX市经济和信息化委员会（或信电局）联系人：XXX，咨询电话：XXXX-XXXXXXXX。
申报项目名称
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填报企业名称
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| 法人代表
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联系人
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| 电话/电邮
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企事业单位概况
| （主要填写单位经营规模、注册资本、年销售额等基本情况，及主要产品或服务类型、技术水平、相关项目承建情况等）
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项目计划及方案说明
| （主要填写项目的投资、技术水平，市场化或产业化前景；融合服务进展情况等）
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项目建设期
| （XXXX年X月-XXXX年X月）
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项目成果
| （主要填写项目取得成果及影响说明，包含使用方评价）
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省辖市经济和
信息化主管部门审核意见
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推荐意见：□推荐 □不推荐
年 月 日
（印章）
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省
专
家
小
组
评
估
意
见
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评估结论：□符合 □基本符合 □不符合
组长：
年 月 日
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省
经
济
和
信
息
化
委
员
会
审
定
意
见
| 年 月 日
（印章）
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