实训基地名称：

申请单位（签章）：

单位负责人（签章）：

申报联系人：

通讯地址：

邮政编码：

联系电话：

移动电话：

申请日期：

电子邮件：

申

请

单

位

名　 称

性　质

法人代表

法人代码

主管部门

企业注册资本（万元）

总资产

万元

所有者

权益

万元

资产负债率

%

上年度主营收入

万元

其中上年度软件收入

万元

上年度缴纳税收

万元

联系人

电话

电子邮件

实

训

概

况

实训基地地址

合作院校名称

院校联系人

联系电话

与院校签订实训协议时间

年　 月　 日

协议结束时间

年　 月　 日

以前已开展实训时间长度

月

以前已实训学生数

人

企业方实训投资额

元

院校方实训投资额

元

本

年

度

实

训

批

次

项目名称

企业指导人员

人

起止时间

年　 月　 日至　　年　月　日

实训学生数　

人

项目名称

企业指导人员

人

起止时间

年　 月　 日至　　年　月　日

实训学生数　

人

项目名称

企业指导人员

人

起止时间

年　 月　 日至　　年　月　日

实训学生数　

人

项目名称

企业指导人员

人

起止时间

年　 月　 日至　　年　月　日

实训学生数　

人

年度实训总人数

其中聘用并签订2年以上合同的人数

年度实训发生费用

元

申请补贴金额

元

企业基本情况、主要业务和主要产品（包括自主创新能力、产品研发能力和自主知识产权情况）：

实训基地情况说明（包括实训基地规模、实训岗位、实训设施、实训制度、实训措施、劳动安全及后勤保障等）：

设区市或省直主管部门或省属集团公司意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日