恩施土家族苗族自治州人民政府关于印发《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》的通知
各县市人民政府，州政府各部门：
现将《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》印发给你们，请认真遵照执行。
恩施土家族苗族自治州人民政府
2012年7月5日
恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则
第一章 总 则
第一条 为进一步完善全州城镇医疗保险制度，提高统筹层次，增强基金抗风险能力，根据《
中华人民共和国社会保险法》、《
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发〔2009〕162号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发〔2009〕163号）、《州人民政府关于恩施州城镇医疗保险州级统筹实施办法》（恩施州政规〔2011〕6号）精神，结合我州实际，制定本细则。
第二条 城镇医疗保险实行州级统筹，州、县市两级经办。全州范围内统一筹资标准、统一保障待遇、统一基金核算管理、统一信息系统、统一就医管理、统一经办流程。
（一）统一筹资标准，指全州统一医疗保险参保层次，同一层次的缴费比例和缴费基数统一。
（二）统一保障待遇，指全州执行统一的个人账户计入比例、住院起付标准、医疗费用报销封顶限额和住院医疗费用报销比例。
（三）统一基金核算管理，指全州执行统一的基金预决算制度，建立州级风险调剂金。
（四）统一信息系统，指全州使用统一的医疗保险信息管理软件，建立州级医疗保险数据库，实现州、县市定点服务机构相互连通。
（五）统一就医管理，指全州执行统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围标准，定点医疗机构与定点零售药店管理办法，费用结算办法。参保人员在全州定点医疗机构、定点药店范围内选择就医、购药，医疗费用按同一统筹地区标准及时结算。
（六）统一经办流程，指全州执行统一规范的医疗保险经办管理办法。
（七）两级经办，指州直和各县市医疗保险经办机构分别负责本级的医疗保险经办管理，州级经办机构负责全州医疗保险经办管理的规划、组织和监督检查工作，对各县市的经办管理工作进行业务指导。
考虑到地方财政承受能力，在不影响职工的医疗需求和待遇水平的前提下，城镇医疗保险州级统筹的相关工作可以在3年内分步到位。
第三条 按照《
关于加强社会保险经办能力建设的通知》（州政办发〔2008〕17号）要求，加强医疗保险经办能力建设，充实经办力量，落实管理经费，建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制和经费保障机制，建立医疗保险管理服务的激励机制，逐步实现经办管理的专业化、信息化和精细化。
第二章 覆盖范围及对象
第四条 所有用人单位及其职工和退休（职）人员都应依法参加城镇职工医疗保险。国家行政机关、事业单位按人事管理关系（垂直管理部门按属地管理原则）参加城镇职工医疗保险，企业在经营所在地参加城镇职工医疗保险。
无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。上述人员首次参加城镇职工医疗保险时不得超过法定退休年龄。
