注：填表说明附后。
稽查人员： 填报日期： 年 月 日
填表说明
1.自由裁量权行使合法、合理性稽查项目：
对本级或下级机构上报的卫生行政处罚案件目录（2010年和2011年度的目录，见附件2），筛选案由相同的案件，稽查对不同被处罚单位所实施的处罚决定是否符合其对行使卫生行政处罚自由裁量权的规定。筛选案件的案由不少于4类，如案件的总数不满足筛选4类，则按实际能筛选的案由类别数进行稽查。
2.卫生行政处罚履职稽查项目：
调阅举报投诉的受理记录和卫生机构监测不合格的原始记录，各抽查不少于10条存在违法事实的记录，通过查阅行政处罚案件目录核对是否实施了处罚。
调阅所有被抽查的被处罚单位的日常监督档案，稽查是否存在有违法事实而未实施卫生行政处罚的情况。
3.调阅上述被抽查案件其中10件案件的案卷，填写附件3。如案件总数不满足上述要求，则按实际案件数全部进行稽查。
附件2、卫生行政处罚案件目录
受稽查单位： （盖章）
序号
| 案由
| 案件类别
| 处罚文号
| 警告
| 罚款金额
| 没收
金额
| 责令停产停业
| 暂扣或吊销许可证
| 备注
|
1
| | | | | | | | | |
2
| | | | | | | | | |
3
| | | | | | | | | |
4
| | | | | | | | | |
5
| | | | | | | | | |
6
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7
| | | | | | | | | |
8
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