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事 由：________________________________________________________________________
时间： _______年 ____月 _____日 ____ 时_____分至____ 时 _____分
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
实施人员：
其它参加人员的到场情况：
实施行政强制措施的过程和结果：卫生执法人员出示执法身份证件后，通知当事人到场，当场告知当事人采取行政强制措施的理由：
当场告知当事人采取行政强制措施的依据：
当场告知当事人依法享有的权利、救济途径：如不服行政强制措施决定书（文号： ），
可在收到该决定书之日起60日内向广东省卫生厅或珠海市人民政府申请行政复议，或三个月内向香洲区人民法院起诉，但不得停止执行本决定。
当场告知根据《中华人民共和国行政强制法》第十八条之规定，当事人可以要求陈述和申辩。
当事人是否要求进行陈述和申辩：是（ ）。否（ ）。
当事人的陈述和申辩：
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当事人于 年 月 日 时 分收到行政强制措施决定书（文号： ）。
当事人不到场，见证人对实施提出的意见看法：
其它需要记录的有关情况：
当事人签名（或盖章）： 执法人员签名（执法证号）： 、
年 月 日 年 月 日
见证人签名（或盖章）：
年 月 日
卫生行政执法文书
（ ）物 品 清 单
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当事人： 地 址：
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