内容

项目

标准

提供纸质资料

医院开展示范病房创建活动组织情况

1、组织机构

（1）院领导是否负责创建活动，成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人专家组成的创建活动项目小组

医院成立项目小组文件

（2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录

定期组织检查以及整改记录

2、制度建立

（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位

医院管理制度、实施方案等文件

（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实

3、管理评估

（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录

提供相关记录

（2）积极配合各级评审工作

4、人员参与

（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求

（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求

科室开展示范病房创建活动组织落实情况

1、组织管理

（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作

科室组织架构资料

（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作

科室疼痛医生、护士组织业务学习的登记本

（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作

（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训

（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册

2、疼痛评估

（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录

科室癌痛评估机制的制度要求；医护人员对癌痛患者疼痛评估记录；阿片类药物剂量滴定、止痛药物使用、疼痛程度变化记录；患者出院后随访记录

（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥75%

（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单

（4）病床旁有疼痛评分表

（5）病人出院后疼痛患者随访记录

3、疼痛规范化治疗

（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等

患者知情制度资料

（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径

科室癌痛患者口服给药比例

（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛，治疗有效≥75%

科室癌痛患者24-48小时内癌痛控制在3分以下的比例；按时给药的比例

（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药

（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理

科室常用非甾体抗炎药物种类、超过10天使用的患者比例

（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%

科室癌痛诊疗规范的流程，癌痛诊疗规范的比率

（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录

会诊记录资料

（8）建立癌症患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）

门诊以及出院癌痛患者随访记录

（9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥80%

疼痛评分大于3分门诊癌痛患者疼痛诊疗记录

4、患者教育

（1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训

患者宣教计划表

（2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏

药剂管理

1、人员参与

（1）指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导

临床药师参与项目工作职责以及参与工作的记录

（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导

提供医院癌痛药物使用分析数据

2、药品配备

（1）医院按照 WHO三阶梯止痛原则要求提供必要药品，至少3个品种不少于2个规格（包括速效吗啡、羟考酮缓释片）阿片类止痛药物

阿片类止痛药物止痛药物名称，各药物剂型、规格使用的半年用量数据

（2）提供纳洛酮等阿片类药物的中毒解救药物

纳络酮半年用量数据

3、处方管理

（1）为门（急）诊疼痛患者开具麻醉药品是否符合《处方管理办法》有关规定，控缓释制剂可否处方15天用量

提供控缓释制剂可处方15天用量的5张处方照片

（2）能够结合患者病情，开具适合剂量的止痛药，是否限制单次阿片类药物的剂量

提供医院最高剂量阿片类药物的处方5张处方照片

（3）患者开具阿片类药物是否需办理麻卡

如有麻卡，提供麻卡照片

麻醉科

（1）开展麻醉工作五年以上，有专业麻醉、监护与急救设备

（2）三级医院每年独立开展全身麻醉600例以上，神经阻滞麻醉1000例以上

（3）二级医院每年独立开展全身麻醉200例以上，神经阻滞麻醉600例以上

提供每年开展全身麻醉、神经阻滞麻醉的数据