注：主管部门、各级职改办、评委会办公室审核申报人材料时应依据专业技术资格条件和有关规定。对符合专业技术资格条件规定要求的材料才送评委会评审，否则不能上送评委会评审。
专
业
技
术
资
格
评
审
委
员
会
意
见
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专业（学科）评审组对 同志的意见：
专业评审组负责人签章： 年 月 日
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评审组人数
| 到会人数
| 评审结果
| 备注
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| 同意人数
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| 不同意人数
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评审委员会对 同志的评审意见及结果：
评委会公章
主任委员签章： 年 月 日
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评审组人数
| 到会人数
| 表决结果
| 备 注
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| 同意人数
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| 不同意人数
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评审结果公示情况：
评委会日常工作部门（公章）
年 月 日
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资格审批意见：
专业技术资格审批机关（公章）
年 月 日
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贴资格证相片页
姓 名
单 位
单位所属 市（厅局） 县（市、区）
申报评审资格的专业
申报专业技术资格的名称 |
说明：本页由申请人填写，并贴上小一寸近期免冠正面相片一张（办理资格证用）。
附件5：
教师进修学校专业技术资格推荐表
去年是否申报□，今年是第
次申报
| 单位
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| 姓名
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| 性别
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| 出生
年月
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| 学历
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| 学位
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| 现专业技术资格名称
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| 现专业技术资格评定时间
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| 现申报何专业何技术资格
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| 具有何种其他系列专业技术资格或技能证书
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| 教师资格种类及证书编号
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| 现从事何专业技术工作
| | 从事现专业技术工作累计时间
| | 现担任行政职务及任职时间
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| 计算机应用能力（网络）考试
| 是否属政策倾斜范围及原因
| 考试科目（模块）
| 合格证号码（成绩通知编号）
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| 职称外语考试情况
| 是否属政策
倾斜范围及原因
| 成绩
| 语种、类别
| 级别
| 成绩通知编号
| 考试时间
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| 何时何院校何专业毕业
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| 任现职以来参加继续教育的情况
（专业课教师还须填写参加企业实践学习的情况）
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| 主要工作
经历
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| 获奖情况
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| 近5年（或参加专业技术工作以来）年度人事考核情况
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任现职以来主要专业技术工作
| （包括讲授课程，开展教研活动，承担公开课，开展教研教学研究和改革、教研教学课题研究，参编教材、教参，指导青年教师等情况）
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起止时间
| 专业技术工作内容
| 工作量与效果
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任现职以来主要专业技术工作
| 起止时间
| 专业技术工作内容
| 工作量与效果
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任现职以来累计授课学时数： 年平均学时数：
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任现职以来主要业绩成果
| （包括教学质量、教育效果评价，教研、教改实验等情况）
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任现职以来完成的论文、论（译）著
| 题 目
| 作者
名次
| 发表（出版）年月
| 刊物名称
（刊号）
| 刊物主办
单位
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本人承诺以上填报内容以及提交的申报评审材料真实准确，没有弄虚作假。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。
申报人签名： 年 月 日
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学校推荐意见
| （包括申报人师德表现、教育教学、教研、科研工作、学科建设等方面的评价及推荐意见）
公开展示结果：
（学校盖章） 年 月 日
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评委会人数
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| 到会人数
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| 同意人数
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| 不同意人数
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