取得现资格以来完成教学工作情况
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课程类别
| 何年何月至
何年何月
| 讲授课程名称
| 学生
人数
| 周学
时数
| 总学
时数
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专
业
课
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专
业
基
础
课
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课程类别
| 何年何月至
何年何月
| 讲授课程名称
| 学生
人数
| 周学
时数
| 总学
时数
|
专
业
基
础
课
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其
他
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累计学时数： 年平均学时数：
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班
主
任
工
作
或
学
生
管
理
工
作
情
况
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指
导
青
年
教
师
情
况
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参加社会实践或参
加
实
验
室
建
设
情
况
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取得现资格以来承担过何专业技术工作
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起止年月
| 项目（任务）的名称
| 本人所起的作用
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注：1.此栏一般适用于实验技术等专业技术人员，填写每年所做过的专业技术工作。
2.本人所起的作用指独立完成、主持、主要参加者或一般参加，下同。
取得现资格以来撰写的主要论文、著作或专题技术分析报告
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一、公开发表（出版）的论文、译著
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序号
| 题 目
| 作者
名次
| 发表
年月
| 刊物名称、刊号
| 刊物主办单位
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二、公开出版的著作（参加编写的教材、教参）
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序号
| 书名（书号）
| 作者
名次
| 出版
年月
| 完成章节、字数（万）
| 出版单位
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三、专项技术分析报告
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题 目
| 何时解决何技术（专业）问题及效果
| 撰写时间
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取得现资格以来主要科研情况
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项目名称
| 本人所
起作用
| 已到位
经费（万元）
| 项目进展情况
| 项目来源
| 下达单位、时间
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任
现
职
以
来
获
奖
情
况
| 时间
| 项 目
| 授奖部门
| 获奖名称和等级
| 本人承担部分与作用
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工 作 负 面 情 况 说 明
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| 本人负面情况申报
| 任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：
论著一稿多投； 抄袭他人论著； 冒用他人项目或署名； 利用单位负责人之便占用他人成果； 因工作过失受到通报； 杜撰实验数据； 工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡；其他情况：
并就上述过错的具体情形作简要文字说明： |
本人对工作过失的陈述 |
本人签名： |
单位意见 |
（公章）
人事部门负责人签名： 年 月 日 |
注：1．申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。
2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。
5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。
本人承诺以上填报内容以及提交的申报评审材料真实准确，没有弄虚作假。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。
申报人签名：
年 月 日
