（一）预防接种异常反应调查诊断结论和北京医学会作出的预防接种异常反应损害程度分级评定结论；
（二）区县医学会作出的预防接种异常反应鉴定结论。
（三）北京医学会作出的预防接种异常反应鉴定结论。
附件2：
北京市预防接种异常反应补偿申请书
（供参考）
申请人姓名： 与受种者关系：
性别： 身份证号码：
联系电话：
户籍地址：
居住地址：
申请理由（1、受种者接种疫苗情况；2、出现预防接种异常反应基本情况；3、预防接种异常反应调查诊断结论）
申请人（签名或盖章）：
申请日期： 年 月 日
附件3 ：
预防接种异常反应补偿受理审批书
（供参考）
申请人：
：
区（县）卫生局于
月
日受理您递交的关于
预防接种异常反应补偿申请。
区（县）卫生局（盖章）
日期： 年 月 日
附件4：
预防接种异常反应补偿核定金额通知书
（供参考）
：
受种者
在
年
月
日在
单位接种
疫苗后发生异常反应，经北京市预防接种异常反应调查诊断专家组诊断为“
”，属于/不除外预防接种异常反应。依据《北京市预防接种异常反应补偿办法》的相关规定，核定的补偿金额详见下表。
预防接种异常反应补偿明细表
| 补偿内容 | 金额（元） |
| 医疗费 | |
| 误工费 | |
| 护理费 | |
| 残疾生活补助费 | |
| 残疾生活辅助具费 | |
| 预防接种异常反应鉴定费预防接种异常反应损害程度等级评定费 | |
| 其他 | |
| 合计（大写） | |
