申报人

性 别

民　族

出生年月

学 历

专业或工种

工作单位

联系电话

职务

职 称

技术等级

拟任教专业或课程

拟任时间

专业工作经历及 主要成果

初审单位意见

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　　年　 月　 日

市教育局审核意见

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年　 月　 日