姓　名

性 别

□男　 □女

咨询人数

户口所在地

居住地

联系电话

户　籍

□城镇户口　□农村户口

身份证号码

人群类别

□经济困难人员 □残疾人 □农民 □农民工　□老年人　□未成年人　□妇女　 □少数民族　□军人军属　□可能被判处死刑　□外国人　□其他（　　　　　 ）

文化程度

□小学 □ 初中 □高中 □大专 □本科以上

咨询

事项类别

□婚姻家庭　□物权　□债权　□劳动争议与人事争议□知识产权　 □海事海商□与公司、证券、票据等有关的民事纠纷 □医疗纠纷　□人身损害　 □工伤待遇　□刑事附带民事　□刑事辩护　□社会保险　□请求支付劳动报酬　□见义勇为　□交通事故　□请求给付赡养、抚养、扶养费　 □国家赔偿　□其他（　　　　）

曾到过哪些部门信访　　　　　　　　　　　

是否经过

仲裁或诉讼

以上内容为本人填写，本人对其真实性负责。　　　　　　　 咨询人签名：

案情摘要

解答要点

处理方式

□咨询　□代书　□引导向其他渠道求助　□受理并批准

咨询后是否愿意停访息诉

□是　　　□否

对本次提供的咨询服务是否满意

□满意　　 □不满意

备　注