填表人： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 单位公章
附表3
放射诊疗单位调查表
省
市
县
医疗机构名称
| | 机构类别
| |
放射诊疗许可情况
| 有 ¡ 无 ¡
|
按期校验
| 是¡ 否 ¡
| 发证时间
| 年 月 日
|
发证机关
| | 许可证号
| |
许可项目
| 放射治疗¨ 核医学¨ 介入放射学¨ X射线诊断¨
|
放射工作人员数
| 人
| 持有放射工作人员证数
| 件
|
建立职业健康监护档案人数
| 人
| 建立个人计量监测档案人数
| 人
|
全年放射工作人员培训人数
| 人
|
| |
X射线诊断人次（2011年度）
| | 放射治疗人次（2011年度）
| |
核医学诊断人次（2011年度）
| | 核医学治疗人次（2011年度）
| |
设备
类型
| 放射
诊断
设备
| X射线摄影机 台
计算机X射线摄影机（CR）
台
乳腺CR 台
CT 台
| 影像增强器透视机 台
数字X射线摄影机（DR）
台
乳腺DR 台
其它 台
| 荧光屏透视机 台
乳腺屏片摄影机
台
牙科机 台
|
放射
治疗
设备
| 钴-60机 台
头部伽玛刀 台
后装机 台
中子后装机 台
电子回旋加速器(MM50) 台
| 加速器 台
体部伽玛刀 台
深部X线机 台
质子加速器 台
| X刀 台
调强适形加速器 台
调强适形加速器 台
射波刀 台
重粒子加速器 台
|
核医学设备
| PET/CT（PET） 台
回旋加速器 台
| SPECT 台
| 伽玛照相机 台
|
介入
放射学设备
| 大C型臂X射线机 台
小C型臂X射线机 台
|
配套设备
配置情况
| 放射治疗设备
| 放疗剂量仪•
后装机专用活度计•
校准水模•
|
TPS•
放疗剂量扫描装置•
|
模拟定位机•
IMRT验证模体•
|
放射诊断设备
| 患者个人防护用品
| 甲状腺屏蔽¨
| 件
|
性腺屏蔽¨
| 件
|
乳腺屏蔽¨
| 件
|
眼晶体屏蔽¨
| 件
|
立体移动式防护屏¨
| 件
|
稳定性监测设备
| X射线机多功能检测仪¨
| Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体¨
|
X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨
| 乳腺模体¨
|
CT剂量检测仪¨
| CT性能检测模体¨
|
头部（水）模体¨
|
X射线机剂量检测仪¨
| 光密度计¨
|
数字式高压检测仪¨
| 亮度计¨
|
核医学设备
| 活度计¨ 表面污染仪¨
|
填表人（卫生行政部门或监督机构）：
填表日期：
注：（¡表示单选 ¨ 表示多选）
1.每家医疗机构的信息填写一张表格，并由填表人通过监督中心网站上报。
2.医疗机构名称请填写全称，应与医疗机构执业许可证上名称一致
3.机构类别分为综合医院（一、二、三级）、中医医院（一、二、三级）、专科医院（一、二、三级）、疗养院、社区卫生服务中心（站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部、诊所（卫生所、医务室、护理站）、妇幼保健院（所、站）、专科疾病防治院（所、站）。
4.放射治疗人次是按照一人一个疗程算一人次的方法计算。
5.医疗机构如配备表中涉及设备，都应填写登记，不缺项漏项。
6.医疗机构配置了相应的配套设备，在该设备名称后面的 ¨ 中划 ü。
2012年学校卫生重点监督检查计划
一、检查内容、依据及范围
㈠检查内容。
1．传染病防控工作：督促指导学校按照有关文件要求，建立和完善传染病防控制度，落实各项防控措施。
2．教学环境、生活设施卫生情况：以教学环境、生活设施、卫生保健室配备等基本卫生条件为重点开展监督检查，加强影响学生健康的教学环境卫生监督、检测与数据统计、分析工作。
3. 学校饮用水卫生工作：以学校饮用水卫生管理制度落实、供水设施和自备供水水源卫生及防护为重点，加大中小学校自备水源与农村学校饮用水卫生的监督检查力度，逐步摸清辖区内学校饮用水供水方式及水源情况。
㈡依据。《
中华人民共和国传染病防治法》、《
学校卫生工作条例》、《
生活饮用水卫生监督管理办法》、《
国家学校体育卫生条件试行基本标准》等。
㈢范围。全市普通高等学校至少5所；中小学至少35所或不低于总数的20%，其中农村学校及寄宿制学校检查数应当占全市此类学校总数的50%以上。
二、检查时间
2012年4－5月，市卫生行政部门结合实际情况制定监督检查工作具体实施方案，并开展培训。
2012年5-10月，市、区县卫生行政部门组织开展监督检查工作。
2012年11月，对监督检查工作进行总结。
三、工作要求
㈠各区县卫生行政部门要高度重视学校卫生监督检查工作，根据该计划要求，结合2011年学校卫生存在的突出问题，制定本辖区学校卫生监督具体实施方案，提供必要的经费及人员支持，培训、组织、指导本辖区开展监督检查工作。
㈡市及各区县卫生监督机构要主动深入学校，突出重点，认真履行职责，协助学校建立完善卫生管理制度。充分发挥卫生监督协管作用，摸清辖区学校底数，建立学校卫生监督档案。
㈢各区县卫生行政部门及市、区县监督机构要落实《关于进一步加强学校卫生管理与监督工作的通知》（卫办监督发〔2010〕30号）文件要求，加强学校卫生监督科室设置和人员培训，积极与教育部门的沟通合作，共同组织监督检查，对落实整改意见存在困难和问题的学校要协同教育部门研究，提出解决方案和措施，或向当地政府部门通报。对违反法律法规的行为要依法查处，对在执法中发现好的典型、重大案件，要及时总结上报。
㈣请各地登录卫生部卫生监督中心网站（http：//www.jdzx.net.cn）上的“全国卫生监督信息报告系统”进行数据填报。11月20日前完成各项数据填报工作，并将将本区县汇总表书面材料和工作总结加盖公章后寄至市卫生局卫生监督局学校卫生监督科。
联 系 人：陈兵
联系电话及传真：0533-3187983
电子邮箱：chenbing0717@126.com
附表：
1.2012年学校饮用水卫生监督检查汇总表
2.2012年学校传染病防控工作检查汇总表
3.2012年学校教学环境生活设施卫生监督检查汇总表
附表1
2012年学校饮用水卫生监督检查汇总表
市 单位（公章）：
学校类别
| 检查学校数
| 市政供水学校数
| 提供开水学校数
| 自建设施集中式供水
| 二次供水
| 其他（请注明）：_________
| 2012年因饮用水卫生发生传染病起数/学校数/发病人数
|
检查
学校数
| 水源卫生防护合格学校数
| 蓄水设施定期清洗消毒学校数
| 定期进行水质监测学校数
| 水质合格学校数
| 检查
学校数
| 蓄水设施定期清洗消毒学校数
| 供水设备周围无污染物学校数
| 水质合格学校数
| 检查
学校数
| 符合要求学校数
|
农村
| 小学
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
中学
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
县城
| 小学
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
中学
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
城市
| 小学
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
中学
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
高校
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
合计
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
