注：按推荐顺序填写。主要产业包括粮食、油料、棉花、蔬菜、水果、奶业、生猪、禽蛋、肉牛羊禽、蜂业、渔业、农机、林业、水利等。
附件3：
全国农民专业合作社示范社推荐评选审批表
填报日期：2012年 月 日
填表说明
此表是推荐全国农民专业合作社示范社用表。
一、此表用黑色钢笔或打印填写，字迹要求工整清晰，打印填写使用仿宋小四号字体，数字统一用阿拉伯数字。
二、单位名称必须准确，专业合作社名称填写农民专业合作社法人营业执照上的名称全称。推荐单位填写省级推荐单位名称全称。
三、此表上报一式3份，规格为A4纸。
合作社名称
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注册登记机关
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| 注册登记时间
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实有成员总数
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| 其中：农民成员数
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合作社总资产
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| 成员出资总额
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理事长姓名
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| 联系电话
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合作社电话
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| 主要生产经营项目
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合作社地址及邮编
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农民专业合作社生产经营情况
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项目
| 2011年
| 项目
| 2011年
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农作物种植面积（亩）
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| 销售（服务）收入
（万元）
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粮食作物种植面积（亩）
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| 获得产品认证及证书编号
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粮食产量（吨）
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| 注册商标名称
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畜禽出栏总量（头/只）
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| 成员主要生产资料
统一购买率
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水产养殖面积（亩）
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| 主要产品（服务）统一
销售（提供）率
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水产品产量（吨）
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| 标准化生产率
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农机拥有量（台、套）
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| 可分配盈余（万元）
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成员入社年收入（万元）
| 2010年
| 2011年
| 可分配盈余按成员与本社
交易量（额）返还比例
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何时何地
受过何种
奖 励
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理事长担任
何种社会职务
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