江苏省卫生厅关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见
（苏卫农卫﹝2012﹞3号）
各市卫生局：
根据2012年全省卫生工作会议部署，为综合利用农村卫生资源，促进乡镇卫生院技术、管理、服务下沉，在广泛征求意见的基础上，现就开展乡镇卫生院健康管理团队服务工作提出如下意见：
一、指导思想、基本原则和目标要求
（一）指导思想。以满足农民群众基本医疗卫生需求为导向，通过建立优势互补、防治结合的乡镇卫生院健康管理服务团队，进一步增进农村卫生服务可及性，进一步提升农村卫生服务质量，进一步推动乡村卫生机构一体化管理，努力为广大农村群众提供更加有效、连续、便捷的基本医疗和公共卫生服务。
（二）基本原则。一是强化防治结合。以增进健康为中心，注重对群体健康的干预和管理；二是立足实际需要。服务重点人群，主要提供乡村医生难以独立完成的基本医疗和公共卫生服务；三是上下协作联动。以乡带村，统筹安排，充分发挥村卫生室贴近群众的网底优势。
（三）总体目标。2012年，在不少于1/3的政府办乡镇卫生院开展健康管理团队服务试点；2013年，在2/3以上的政府办乡镇卫生院开展健康管理团队服务；到2014年，所有政府办乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务。
二、团队工作职责
（一）开展巡回医疗
1、定期到村卫生室开设门诊。
2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。
3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。
（二）实施健康管理
1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。
2、落实好高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。
3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。
（三）规范村卫生室服务
1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。
