县（市、区）名称（盖章）

所属市（州）

开展农村商务信息服务的平台名称及互联网址

电子商务开展时间

电子商务模式范围

（可多选）

□B2B　　　□B2C　　　 □C2C　　□其他（请填写）：

开展工作主要机构

负责人

电话

手　　　机

传真

地址、邮编

已获得其他称号或荣誉

规模（投资额、覆盖村镇数量、服务本地三农人数比例、涉及特色农副产业规模、工作人员等）

上年度电子商务交易额（亿元）及占其他经济指标的比例

联系人

姓　名

职　务

联系电话

E-mail

电子商务发展

自我评价情况和结论

（主要叙述概况、电子商务发展特色、产业特点、政策措施、社会贡献及未来规划等。可附页）

推荐意见

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评估意见

评估单位（盖章）　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日