基地名称（盖章）

所属市（州）

电子商务开展时间

主要电子商务企业、

平台名称及互联网址

基地建立时间

电子商务模式范围

（可多选）

□B2B　　　□B2C　　　 □C2C　　□其他（请填写）：

基地规模（土地面积、楼宇数量、工作人员等）

信息发布量、

销售覆盖区域

上年度电子商务交易额（亿元）及占其他经济

指标的比例

基地电子商务涉及行业

网络的会员数、日流量

本地政府支持政策

（时限及内容等）

本地政府本年支持资金

本地政府上年支持资金

开展工作主要机构

负　责　人

电话

手　　　机

传真

地址、邮编

已获得其他称号或荣誉

联系人

姓　名

职　务

联系电话

E-mail

基地电子商务发展

自我评价情况和结论

（主要叙述基地内企业概况、电子商务发展特色、政策措施、社会贡献及未来规划等。可附页）

推荐意见

　　　　　　　　推荐单位（盖章）　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

评估意见

评估单位（盖章）　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日