自查结果 □已符合
□不符合项目共
项，本单位拟定于
年
月
日前完成全部创建，完成之时将告知所属级别的创建办复核。
自查单位：
自查日期：
年
月
日
（区级）餐饮服务食品安全示范单位创建标准
由各分局根据本地区餐饮服务行业的实际情况分别制定，原则上示范单位均应达到食品安全量化B级以上、无较严重以上违法行为、建立并落实本单位食品安全管理档案。
餐饮服务日常检查记录表
《广东省餐饮服务监管部门日常检查制度（试行）》之附件
说明：
1．本检查内容分为关键项（序号带***）、重点项（序号带**）和一般项（序号带*）。
2．结果评定符合要求打“√”，不符合要求打“×”，缺项不予评定打“－”。有细化项目、结果评定为不符合要求的，除了在该项目“结果评定”栏打“×”外，还应在不符合要求的细化项目前的“□”内打“×”，对符合要求的或缺项的细化项目，可不标识。
3．依据现场检查情况，在“处理结论”栏对应的“□”内打“√”，并填写相关内容。
4．该表一式两份，一份当场交相对人留存，一份由执法机关存档备案。
被检查单位名称： 餐饮服务许可证编号：
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地址： 电话：
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检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
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检查
内容
| 序号
| 检 查 项 目
| 检查方法
| 结果
评定
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许可情况
| 1***
| 《餐饮服务许可证》是否超过有效期
| 查看证件
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2***
| 是否擅自改变餐饮服务经营地址、许可类别、备注项目
| 查看证件和现场
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3***
| 是否使用经转让、涂改、出借、倒卖的《餐饮服务许可证》
| 查看证件
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4***
| 经营条件是否发生变化：
□ 是否配备符合条件的食品安全管理员
□ 经营场所布局和加工流程是否发生变化
□ 有关设备、设施是否发生变化
| 查看证件和现场
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5*
| 《餐饮服务许可证》是否悬挂或者摆放在就餐场所醒目位置
| 查看现场
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制度及人员管理情况
| 6*
| 是否建立健全食品安全管理制度：
□ 是否建立食品安全管理组织和岗位责任制，明确和落实食品安全责任
□ 是否建立从业人员健康管理制度和健康档案制度
□ 是否建立采购查验和索证索票制度
□ 是否按要求建立健全其他食品安全管理制度
| 查阅资料和询问
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7**
| 从业人员是否均取得有效健康合格证明
| 查看证件
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8**
| 接触直接入口食品的操作人员是否患有有碍食品安全的疾病
| 查看现场和询问
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9***
| 是否聘用不得从事食品生产经营管理工作的人员从事管理工作
| 查阅资料和询问
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10*
| 食品安全管理人员是否在岗并按规定履行职责
| 查阅资料和询问
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| 11*
| 是否组织从业人员参加食品安全培训并建立培训档案
| 查阅资料和询问
| |
12*
| 操作人员是否保持良好的个人卫生：
□ 操作时是否穿戴清洁的工作服、工作帽
□ 操作时是否抽烟
□ 是否留长指甲或涂指甲油、佩带饰物
□ 是否手部破损而未采取有效防污染措施
接触直接入口食品的操作人员的个人卫生是否还符合以下要求：
□ 是否规范佩戴口罩
□ 接触直接入口食品之前是否洗手、消毒
| 查看现场
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场所卫生和设施设备情况
| 13**
| 加工经营场所的内外环境是否整洁：
□ 墙壁、天花板、门窗是否清洁，是否有蜘蛛网、霉斑或其它明显积垢
□ 地面是否洁净，是否有积水和油污，排水沟渠是否通畅
□ 垃圾和废弃物是否及时清理，存放设施是否密闭，外观是否清洁
□ 是否有昆虫鼠害
| 查看现场
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14**
| 食品加工、贮存、陈列、消毒、保洁、保温、冷藏、冷冻和防蝇、防鼠、防尘等设备与设施是否正常运转和使用
| 查看现场和记录
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15**
| 用于餐饮加工操作的工具、设备和贮存食品的容器是否无毒无害
| 查看现场和资料
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食品及食品原料采购、贮存、经营和使用等情况
| 16***
| 是否制定并实施原料采购控制要求
| 查看现场和资料
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17**
| 是否执行采购查验和索证索票制度，按规定索取有效购物凭证，并将进货票据按时间先后次序整理并妥善保存
| 查阅资料
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18**
| 购置、使用集中消毒企业供应的餐具、饮具是否查验其经营资质，索取消毒合格凭证
| 查看现场和资料
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19***
| 是否经营或者使用国家禁止生产经营的食品及原料
□ 是否经营或使用病死、毒死、死因不明的禽、畜、水产动物肉类及制品
□ 是否经营或者使用未经检疫检验或者检疫检验不合格的肉类及其制品
□ 是否在食品制作加工中使用非食用物质或滥用食品添加剂
□ 是否经营或者使用其他禁止生产经营的食品及原料
| 查看现场和资料
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20***
| 食品经营和使用行为是否符合要求：
□ 是否经营或者使用被包装材料、容器、运输工具等污染的食品
□ 是否经营或者使用无标签及其他不符合有关标签、说明书规定的预包装食品、食品添加剂
□ 是否在食品中添加药品
| 查看现场
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21**
| 食品原料贮存是否符合要求：
□ 贮存食品原料的场所、设备是否存放有毒、有害物品及个人生活物品
□ 食品原料是否分类、分架、隔墙、离地存放
□ 是否定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品
| 查看现场和资料
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22*
| 食品添加剂是否存放于专用橱柜等设施，并标识 “食品添加剂”字样，有专人保管，使用精确的计量工具称量并建立使用台帐
| 查看现场和资料
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