自查结果 □已符合
□不符合项目共
项，本单位拟定于
年
月
日前完成全部创建，完成之时将告知所属级别的创建办复核。
自查单位：
自查日期：
年
月
日
（省级）餐饮服务食品安全示范单位考评标准自查表
序号
| 考评内容
| 符合
| 不符
| 备 注 （拟完成创建期限）
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1
| 连续三年以上未发生食物中毒事件
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2
| 2010年起至考评之日未受到食品安全方面的行政处罚；未有经查实负有相应责任的食品安全方面的投诉举报；
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3
| 食品安全量化分级管理被列为A级
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4
| 在经营场所显著位置设置食品安全管理宣传栏，公示餐饮服务许可证、营业执照、人员健康证明、人员培训记录、大宗原料供应商资质、餐饮服务食品安全承诺书、使用的食品添加剂及用于加工制作的食品、监督检查结果等
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5
| 食品安全岗位操作规范张贴上墙并有效实施
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6
| 积极采用“五常法”或“六T法”等先进管理方法，经营场所和食品制作加工场所整洁有序，物品定点定位存放，并有明显标示
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| 此项目为鼓励项目
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7
| 食品安全管理员能认真履行职责（宜配专职），定期对食品安全管理制度落实情况、食品加工制作过程的食品安全状况、食品安全操作规范的执行情况进行检查记录
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8
| 落实食品添加剂“五专”管理制度，从具有食品流通许可证的单位采购食品添加剂，按照标准规定的使用范围和使用量使用，并建立使用台账
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9
| 从业人员培训和健康管理制度，从业人员健康证明持证率和培训率均达到100%，上岗时穿戴整洁的工作衣帽，保持良好的个人卫生
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10
| 餐饮服务食品安全抽检合格率达到95%以上
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11
| 符合《餐饮服务日常检查记录表》（附后）中所有检查项目要求
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本市强制增加条件
| 要求建立各餐饮单位食品安全管理档案（全市统一模版），设置2名以上的食品安全管理员（以备轮休）和值班食品安全咨询员（可由食品安全管理员等人员兼任）
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自查结果 □已符合
□不符合项目共
项，本单位拟定于
年
月
日前完成全部创建，完成之时将告知所属级别的创建办复核。
自查单位：
自查日期：
年
月
日
（市级）餐饮服务食品安全示范单位考评标准自查表
序号
| 考评内容
| 符合
| 不符
| 备 注 （拟完成创建期限）
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1
| 食品安全量化等级为A级
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2
| 建立全市统一标准的食品安全管理档案及相关落实记录
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3
| 采购查验和索证索票制度，食品原料、食品添加剂、食品相关产品的可追溯率达到100%
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4
| 从业人员培训和健康管理制度，从业人员健康证明持证率和培训率均达到100%
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5
| 在经营场所醒目位置设置食品安全管理宣传栏，公示餐饮服务许可证、营业执照、食品添加剂使用、大宗原料供应商资质公示等有关信息
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6
| 无较严重以上违法记录：
（1）近3年内未发生过食物中毒等食品安全事故；
（2）近一年内，抽检不合格情况不过超过2次（如食品原料抽检不合格，但能提供合格索证索票情形的除外）
（3）近三年内无使用非食用物质等严重违法行为
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