（二）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。
（三）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的。
（四）治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费及处方与诊断不符的药品费等。
（五）未经社会保险行政部门批准，定点医疗机构自定或新开展的检查、治疗项目所发生的费用；未经社会保险 行政部门审批同意的医疗单位自制药品费；超出规定零售价格（国家定价的药品）收取的费用、超出规定差率（非国家定价的药品）收取的费用。
（六）按医疗规定患者应出院而拖延出院者（包括医疗机构责任和患者个人责任），从应出院第二天起所发生的费用；挂名住院或不符合条件住院的病人所发生的医疗费。
（七）参保职工非因急危重症入院等因素自行到非定点医疗机构就医，及到非定点药品零售单位购药或自行转诊 、自找医生、自购药品的费用。
（八）参保职工公（工）伤、生育的医疗费用。
（九）国家、自治区和市社会保险行政部门规定的不属于基本医疗保险基金偿付范围的其他费用。
第三章 管理与监督
第十三条 社会保险行政部门负责对城镇基本医疗保险费用结算实行监督管理。
第十四条 市卫生、财政、物价、监察、审计、食品药品监督管理行政部门根据各部门职责对城镇基本医疗保险基金支出进行监督管理。
第十五条 社会保险经办机构负责对各定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险服务质量考核。
第十六条 定点医疗机构和定点零售药店严格按照协议的有关规定提供合理、优质的医疗服务。
定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
定点医疗机构和定点零售药店应当在规定时间内如实申报基本医疗保险费用结算报表，医疗费用拨付后应及时提供相关凭证。
定点医疗机构必须严格执行经自治区价格主管部门核定公布的药物采购零售价格，实施国家基本药物制度改革的 基层定点医疗机构，按国家、自治区有关文件规定实行零差率销售。
第四章 附 则
第十七条 本办法自印发之日起实施。
南宁市城镇基本医疗保险药品目录诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法
第一章 总 则
第一条 为规范城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围与支付标准的管理，根据《关于印发＜广西 壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）＞的通知》（桂人社发〔2010〕190号）、《 关于印发＜广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目＞的通知》（桂劳社发〔2005〕155号）等文件精 神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于南宁市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员，以及提供基 本医疗保险服务的定点医疗机构和定点零售药店。
第二章 城镇基本医疗保险药品目录范围及支付标准
第三条 符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“《药品目录》”）规定 范围内药品，纳入基本医疗保险基金支付范围。
《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”，列入“甲类目录”的药品是指临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类 药品中价格低的药品；列入“乙类目录”的药品是指可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药 品价格略高的药品。
第四条 基本医疗保险基金不予支付的药品，包括：
（一）主要起营养滋补作用的药品；
（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（三）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（五）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救，抢救除外）；
（六）社会保险行政部门规定基本医疗保险统筹基金不予支付的其他药品。
第五条 城镇职工基本医疗保险参保人员使用《药品目录》的药品所发生的费用，属于个人账户支付的，由个人账户支付或本人现金支付。属于基本医疗保险统筹基金支付的，按如下规定执行：
（一）使用“甲类目录”的药品所发生的费用，全部纳入基本医疗保险统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共同支付。
（二）使用“乙类目录”的药品所发生的费用，应由个人先按15%的比例支付，再进入基本医疗保险统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共同支付；其中“乙类目录”中“增大自付比例”的药品，由个人先按20%的比例支付，再进入基本医疗保险统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共同支付。
第六条 城镇居民基本医疗保险参保人员使用《药品目录》的药品所发生的费用，全部纳入城镇居民基本医疗保险统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共同支付。
第三章 基本医疗保险诊疗项目及支付标准
第七条 符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称“《医疗服务项目》”）规定范围内的项目，纳入基本医疗保险基金支付范围。
第八条 列入基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，主要包括：
（一）诊疗设备及医用材料
1.应用χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ-刀）、（χ-刀）、心脏及血管造影χ线机（ 含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器 等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.体外震波碎石与高压氧治疗、B超聚焦热疗。
3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置入材料。
4.国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
5.其他单项费用超过200元／次的医疗仪器与设备的检查项目和医用材料。
（二）治疗项目
1.血液透析、腹膜透析。
2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目。
4.心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、体外反搏。
