南宁市人民政府办公厅关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知
（南府办〔2012〕173号）
各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：
经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
二〇一二年六月五日
南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法
第一章 总 则
第一条 为加强城镇基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算， 提高基本医疗保险基金使用效率，防范基金风险，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》 （劳社部发〔1999〕23号）、《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44号）和《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的城镇基本医疗保险医疗费用的结算。
第三条 城镇基本医疗保险费用结算坚持“以收定支、定额管理、合理支付、质量控制”的原则。
第四条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的医疗费用由基本医疗保险基金按规定结算。
第五条 对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第二章 医疗费用结算
第六条 基本医疗保险个人账户支付医疗费用结算参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，属于个人账户支付的部分，从参保人员个人账户中划扣，由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。
第七条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用结算
（一）城镇职工基本医疗保险门诊特定项目（不含门急诊留观）、特殊检查、特殊治疗等医疗费用，属于统筹基 金支付的部分，社会保险经办机构与定点医疗机构按月结算。
（二）城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗费用，年度内按各病种规定的统筹基金限额支付标准，实行首诊定点 社区卫生服务机构包干结算；转诊治疗和年度内变更首诊定点社区卫生服务机构治疗的医疗费用，不实行包干结 算，所发生的医疗费用在门诊大病病种规定限额支付标准内按实际发生额结算，超过限额标准的部分不予支付。
（三）住院医疗费用按动态定额方式结算，具体方法如下：
1.定点医疗机构分为三类别：三级医疗机构为三类（根据实际情况再分为三类A和三类B两档），二级医疗机构 为二类、一级医疗机构和社区卫生服务机构为一类。
2.各类定点医疗机构住院医疗费用动态定额结算，每月分别按同类医疗机构当月的住院人次和住院医疗费用计算出同类定点医疗机构月平均住院人次医疗费用（不含起付标准以下的费用和人次，下同），作为该类医疗机构住 院医疗费用动态定额结算标准。
3.定点医疗机构月平均住院人次医疗费用，在动态定额结算标准内的由统筹基金按实际发生额支付；超出动态定 额标准的，统筹基金支付40%，定点医疗机构承担60%。年度结算时，对符合规定的应由定点医疗机构承担的60% 部分，根据统筹基金结余情况，再确定比例结算。住院违规人次及费用不予支付。
4.专科医院的动态定额标准单独制定。
（四）城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行包干结算。遵照《南宁市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法》（试行）（南劳社字〔2009〕33号）和《南宁市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）》（ 南人社发〔2011〕148号）执行，有新规定的从其规定。
第八条 城镇基本医疗保险费用结算计算公式。
（一）结算费用总额＝个人账户支付费用总额＋统筹基金支付费用总额
（二）统筹基金支付费用总额＝门诊特定项目（不含门急诊留观）统筹基金支付总额＋门诊特殊检查及治疗统筹基 金支付总额＋住院统筹基金支付总额（含特检特治费用）
（三）住院统筹基金支付总额＝住院统筹基金发生额×平均定额系数＋住院统筹基金发生额×（1-平均定额系数）× 40%
（四）平均定额系数＝全市同类定点医疗机构平均住院人次费用÷本定点医疗机构平均住院人次费用
（五）同类定点医疗机构平均住院人次费用＝结算期住院医疗费用总额÷住院总人次（达不到起付额的住院医疗费用 和人次应该扣除）
第九条 城镇基本医疗保险费用结算按以下程序：
（一）定点医疗机构、定点零售药店于每月10日前将上月的医疗费用开支表报社会保险经办机构初审。
（二）社会保险经办机构根据审核通过的医疗费用开支表，计算各类定点医疗机构动态定额结算标准，核定应结算定点医疗机构、定点零售药店基本医疗保险费用总额，于5-8个工作日内将拨款报表报社会保险行政部门审定。
（三）社会保险经办机构按照社会保险行政部门审定的拨款报表，于每月20日前向定点医疗机构、定点零售药店拨付基本医疗保险费用。
第十条 每月应支付给定点医疗机构（不含个人账户基金支付部分）、定点零售药店的基本医疗保险费用，原则上按90％比例拨付，其余10％作为服务质量保证金。服务质量保证金根据各定点服务机构的医疗服务质量年终考核情况结算。
医疗服务质量考核标准由社会保险经办机构另行制定，报社会保险行政部门批准后执行。
第十一条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用开支不合理的，社会保险经办机构应在30日内予以告知，并对该部分费用暂缓支付。经核查，符合规定的医疗费用自核实之日起30日内予以支付；对不符合规定的医疗费用予以拒付。
第十二条 基本医疗保险基金不予结算的费用：
（一）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。
