姓名

性别

出 生年 月

民族

文化

程度

参加工作时　　间

入党时间

工作单位和党内职务

从事党务工作年限

主要先进事迹

（详细材料附后）

推荐单位党组织意见

机关党委

审批意见

厅党组

审核意见