附件6：四川省2012年度“万村千乡市场工程”农家店验收申请表

　　承办企业全称（盖章）： 联系电话： 企业联系人： 企业申报日期：　 年　 月　日

序 　　号

详细店址

所属县区

新建 　　或 　　改建

加盟 　　或 　　直营

店长 　　姓名

营业　 面积

配送率

配送方式

店长联系电话

自有配送中心配送

自有配送中心名称

其他配送方式

乡级店

1

2

3

4

…

村级店

1

2

3

4

…

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