制表人：
　　单位（盖章）
　　填写说明：
　　1、 级别：填写医疗机构等级（几级、几等）、社区、门诊、民营医院。
　　2、 校验期：按照《医疗机构校验管理办法（试行）》中第六条中相关规定填定。

　　附件3、市（州）卫生局医疗机构校验统计表

序号	医疗机构名称	类别	执业 年限	校验 时间	书面审查		现场审查	校验结果	下次校验年限	备注
					申请材料	不良执业行为积分
1
2
3
4
5
6

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页