姓　名

（注：本人签名后，律所在此盖章）

性　 别

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出生年月日

民　 族

学历及学位

籍　 贯

党　派

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全日制高等

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任现职务时间

任现职级时间

担任各级人大代表、政协委员情况

　　（请注明任职时间）

是否市一级以上各类优秀专家

　　（请注明起始时间）

是否享受政府特殊津贴

　 （请注明起始时间）

获得市一级

以上的主要

科研成果、

专利情况

时间

项目名称

评定单位

是否第一作者

获得市一级

以上奖励

和荣誉情况

时间

获奖名称

授予单位