注：1、从业年限是指从事工程质量管理或设计、施工、监理等工作的年限。
2、监督机构持证人员专业应按下列分类填写：房建、市政、水暖、电气、安装（含施工特种设备）及其他。
3、本名单可复制加页。
申请机构签章
| 承诺：申报内容属实。
法定代表人签字：
（ 公 章 ）
年 月 日
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县（市、区）建设
主管部门意见
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（ 公 章 ）
年 月 日
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市州监督机构
初核意见
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（ 公 章 ）
年 月 日
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市州建设主管部门
初核意见
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（ 公 章 ）
年 月 日
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省建设工程质量
安全监督管理总站
审核意见
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（ 公 章 ）
年 月 日
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