序

号

学术团体名称

职　务

任 职 时 间

免 职 时 间

1

年　月

年　月

2

年　月

年　月

3

年　月

年　月

4

年　月

年　月

（包括名称、时间、概况等，限500字以内）：

（由申报人本人填写，包括名称及概况等，限1000字以内）：

一、本人同意上述填表内容（除联系电话外）可向社会公布；

二、填表人承诺：以上所填内容真实、有效，如有不实或属虚假，后果自负。

　　　　　　申报人签名：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

所在单位意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

主管部门意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

市住房和城乡建设行政主管部门意见

（盖章）

年　　月　 日

市人力资源社会保障部门意见

（盖章）

年　　月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

评审委员会意见

评审委员会意见：

主任（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

公示结果

省住房和城乡建设厅意见

（盖章）

年　 月　 日

省人力资源和社会保障厅意见

（盖章）

年　 月　 日