1、个人信息

照片

姓　　名

性　　别

出生年月

籍　　贯

民　　族

政治面貌

学历/学位

毕业院校及专业

专业技术资格

身份证号

户籍所在地

＿＿＿＿省＿＿＿＿＿市（区、县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿区（街道）

家庭详细地址

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮政编码：

联系电话

电子邮箱

2、受聘前医师资格相关信息

医师资格证书编码

发证时间

执业类别

□临床　　　□公共卫生　

□口腔　　　□中医

专业

受聘前是否注册执业？

□是　　　　□否

医师执业证书编码

发证时间

执业地点

执业范围

3、受聘前3个月的工作状况

□从事执业范围内相关工作　　　　　　 □在职，但没有从事执业范围内相关工作

□已退休，没有被重新聘用工作　　　　 □无业

如在从事执业范围内相关工作，工作单位为：

A □私立医疗机构，具体为下列：

□民营医院　　　　□个体诊所　　　　□其他，请注明＿＿＿＿＿＿＿＿＿

B □政府主办医疗卫生机构，具体为下列：

□综合医院　　　　□专科医院　　　　□工矿企业医院（医务室）

□慢性病防治所　　□疾病预防控制中心□其他，请注明＿＿＿＿＿＿＿＿＿

如在政府主办医疗卫生机构工作，工作身份为：

□正式职工　　　　□临时聘用人员　　□退休，被重新聘用人员

4、教育培训情况（从初中填起，含进修和培训）

起至年月

所在院校

专业

学位

5、工作经历

起至年月

工作单位

职称

从事专业

6、个人奖惩情况

7、受聘医师所在乡镇卫生院基本情况

乡镇卫生院名称

吉林省＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿县＿＿＿＿＿＿乡镇卫生院

通信地址

邮政

编码

法人代表

联系电话

传真

8、受聘后注册执业情况

医师执业证书编码

变更或注册时间

执业地点

执业范围

9、呈报单位印章

乡镇卫生院印章

年　月　日

县（市）卫生局印章

年　月　日

县（市）人事局印章

年　月　日

县（市）财政局印章

年　月　日