工程项目名称

工程专业

发包人

承包人

工程合同价

工程地点

开工日期

计划竣工日期

影响安全生产、文明施工投入因素

安全监督管理机构评价情况

安全生产、文明施工费费率

基本费费率（%）

按河北省建设工程计价依据规定的计取基数

增加费费率（%）

安全生产、文明施工费费率合计（%）

造价管理机构测定意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　

年　 月　日