附件5：
医疗机构制备正电子类放射性药品备案申报资料
1．医疗机构制备正电子类放射性药品申请表；
2．医疗机构《放射性同位素工作许可证》复印件；
3．医疗机构《放射性药品使用许可证》（第Ⅲ类或第Ⅳ类）复印件；
4．药品名称（通用名、化学名、英文名、汉语拼音，如有自定义名称应说明命名依据）；
5．药品化学结构、分子量、分子式；
6．立题依据（本品在国内外研制和应用情况的文献资料）；
7．本品制备工艺研究资料及文献资料（包括放射性核素生产工艺，照射条件，核反应式），辐照后靶材料的化学处理工艺，可能产生的放射性核杂质，精制（纯化）方法，靶材料和其他所用化学试剂的规格标准及分析测试数据，本品合成路线，反应条件，精制或纯化方法；
8．质量标准（如尚未有国家药品标准，制备该品种的医疗机构应起草质量标准并附起草说明，并经中国药品生物制品检定研究院复核）；
9．三批成品的自检报告及常温下稳定性（三个半衰期）研究资料；
10．中国食品药品检定研究院或国家食品药品监督管理局授权的药品检验所对连续制备的三批样品的检验报告书；
11．实验动物的靶器官及全身显像或模拟临床测定试验的研究方法，试验条件等资料，试验观察各时相的显像或功能测定结果；
12．医学伦理委员会的批件；
13．人体主要受照器官的医学内照辐射吸收剂量估算或国外相同品种的文献资料；
14．药品的说明书；
15．包装、标签样稿；
16．申报资料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。
附件6：
医疗机构研制正电子类放射性新制剂申请表
医疗机构名称
|
|
注册地址
|
| 邮政编码
|
|
法定代表人
|
| 联系电话
|
|
放射性药品使用许可证类别
|
|
曾使用的主要放射性药品品种
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
申请研制的正电子类放射性新制剂名称
|
|
研制正电子类放射性新制剂科（室）
| 名称
|
| 电话
|
|
负责人
|
| 电话
|
|
申请单位（盖章）：
负责人（签字）：
年 月 日
| 国家食品药品监督管理局审核意见：
年 月 日
|
