北京市药品监督管理局（公章）
年 月 日
附件3：
正电子类放射性药品新制剂备案批件
受理号： 批件号：
药品名称
| 药品通用名称：
英文名/拉丁名：
| 剂型
|
| 药品有效期
|
| 药品标准
| | 审评结论
| | 药品研制单位
| 名称：
地址：
| 药品备案号
|
| 药品备案
有效期
|
| 主送
| | 抄送
| | 备注
| |
国家食品药品监督管理局药品安全监管司
年 月 日
附件4：
医疗机构制备正电子类放射性药品申请表
医疗机构名称
|
| 注册地址
|
| 邮政编码
|
| 法定代表人
|
| 联系电话
|
| 放射性药品使用许可证类别
|
| 已经使用的主要放射性药品
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 申请制备的正电子类放射性药品名称
|
| 制备正电子类放射性药品科（室）
| 名称
|
| 电话
|
| 负责人
|
| 电话
|
| 申请单位意见（盖章）：
法定代表人签字：
年 月 日
| 北京市卫生局审核意见：
（公章）
年 月 日
|
第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页 |
