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出生年月

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讲授专题

（不超过3项）

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个人简历

（主要包括教育经历、工作经历，主要工作业绩、各种荣誉称号不超过500字）

教师培训工作经验与成效

（参与幼儿园、中小学教师培训的设计、组织与教学等方面的经验与成效，不超过1000字）

与教师培训相关的研究成果

（承担的课题、公开发表或出版的与教师培训相关的主要文章、著作等，不超过500字）

推荐单位

意见

公章　　　　　　　　　负责人（签字）　　　　　　　　　

年　 月　 日