单位名称

单位地址

法定代表人

消防安全责任人

消防安全管理人

联系电话

单位类别

所在建筑总层数

单位所在层数

单位总面积

从业人员总数

住宿人数

检查情况记录

1、是否通过消防行政许可：是（　 ） ；　否（　 ）

2、相关组织机构、安全制度是否健全：是（　 ） ；　否（　 ）

3、安全疏散出口、疏散通道是否保持畅通：是（　 ） ；　否（　 ）

4、施工现场是否配置灭火器材，应急消火栓等是否符合要求：是（　 ） ；　否（　 ）

5、电气线路是否保持良好状态：是（　 ） ；　否（　 ）

6、电气线路是否超负荷使用：是（　 ） ；　否（　 ）

7、管理人员及员工是否经过消防安全教育培训：是（　 ） ；否（　 ）

8、特种操作人员如电工、电焊工是否持证上岗：是（　 ） ；　否（　 ）

9、动火作业是否履行审批手续并做好监护：是（　 ） ；　否（　 ）

10、相关气瓶是否安全使用：是（　 ） ；　否（　 ）

11、其他情况记录：

处置措施和手段

被检查单位消防安全责任人签名

检查工作人员签名

备注