注：此表格填好后附药店营业执照副本复印件于2012年1月5日前送市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科。（金新路13号3楼301室， 电话：88645043， 88645044）
附件2：
汕头市职工基本医疗保险定点零售药店自查表
定点零售药店名称（盖章） ： 联系人： 电话：
| 序号 | 考核项目 | 检查结果及记分情况 | 备注 |
| 1 | 按规定在基本医疗保险药品目录内药品的价格标签上标注“医保”字样的，目录外药品和其他商品标注“自费”字样。完全未标注的，每发现一次，扣5分，经指出仍不纠正的，扣10分。标注不完全的，每发现一宗扣1分 | | |
| 2 | 未按要求提供经营药品品种目录或对基本医疗保险药品分类不准确经指出仍不予纠正的，每发现一次，扣3分 | | |
| 3 | 参保职工购买药品，药店不按规定提供发票的，每发现一次，扣5分 | | |
| 4 | 持卡人刷卡购药时，药店未按规定打印清单给持卡人或打印的清单所载药品与实际购买药品不符的，每发现一次，扣5分 | | |
| 5 | 让持卡人刷卡购买基本医疗保险药品目录外药品或其他物品的，每发现一次，扣15分 | | |
| 6 | 持卡人刷卡购药时变相加价或存在其他歧视行为，造成刷卡购药的价格实际上高于现金购药价格的，每发现一次，扣10分 | | |
| 7 | 参保职工刷卡购药时，药店工作人员明知刷卡记帐有差错造成职工多支付费用而不主动纠正或不积极配合处理后续工作、以及存在其他欺诈行为的，每发现一宗，扣10分 | | |
| 8 | 违反处方、药学专业人员、药品购进记录等管理规定，未受到相关部门行政处罚的，每发现一次，扣5分 | | |
| 9 | 违反药品或价格管理有关规定，受到有关部门行政处罚的，每出现一次，扣15分；情节严重或被吊销《药品经营许可证》的，扣31分 | | |
| 10 | 定点药店工作人员服务态度差，受参保职工投诉经查实，每发生一宗，扣5分。因其它违规行为被投诉，经查实的从重处理 | | |
| 11 | 检查组组织检查时，出现刁难、阻挠或采取其他妨碍检查人员履行职责行为的，扣15分，情节严重的，扣31分 | | |
| 12 | 其他违反基本医疗保险用药管理规定行为，每发现一次，扣1分 | | |
| 13 | 分 数 合 计 | | |
| 14 | 2011年1-11月刷卡记帐总额（万元） | | |
