树种

中文名：　　　　　　别名：　　　　　　　　　　　 科　　　　　属

拉丁名：　　　　　　　　　　　　　 英文名：

位置

详细位置：　　　　 县（区、市）　　　　 乡镇（街道）　　　　　村（居委会）　　　　　 社（组、号）

经度：　　　　　　纬度：　　　　　　　　海拔：　　　 m-　　　 m

树龄

真实树龄　　　年

传说树龄　　　年

估测树龄　　　　年

栽植年代

土壤

保护等级

立牌时间

树高

　　　　　　 m

胸围（地围）

　　　　　　　cm

冠幅

平均　　　　　m

东西　　　　 m

南北　　　　　m

生长势

旺盛□　　　 一般□　　　　较差□　　　　濒死□　　　　死亡□

权属

国有□　　　 集体□　　　　个人□　　　　其他□

历史沿革

树木特殊状况描述

生长环境

主体代码

特征代码

管护单位或个人

养护责任人：

　　　　　　 年　　月　　日

管护责任单位（单位盖章）

　　　　　　　　　年　　月　　日

监督单位

监督电话

保护现状及建议

树种鉴定记载

调查员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日