年　月

其他

　年　月

历史传承情况

创始人姓名

籍贯

民族

考证依据

附页说明

传人姓名

籍贯

民族

考证依据

附页说明

演变情况

第一次变化

　　年　月

原因

结果

第二次变化　

　　年　月

原因

结果

第三次变化　

　　年　月

原因

结果

创始店址

建筑面积 ㎡

营业面积　　　　　㎡

目前店址

建筑面积 ㎡

营业面积　　　　　㎡

是否列入文物保护单位

级别

□国家 □省 □市 □县

使用方式

□自有

□租赁

店址变迁情况

第一次迁址

年 月

原因

新址

第二次迁址

年　月

原因

新址

第三次迁址

年　月

原因

新址

知识产权保护情况

商标注册时间

　　年　月

注册类别

商标保护情况

中国驰名商标

　年　月

　　　 省著名商标

　年　月

中国名牌

　年　月

其他

　年　月

专利情况

名称

类别

编号

使用时间

　　　 年　　 月至　　　 年　　 月

名称

类别

编号

使用时间

　　　 年　　 月至　　　 年　　 月

域名情况

已注册：

类似域名：

境外知识产