姓　　名

性别

民族

出生

年月

参 加 工

作 时 间

入党

时间

学历

学位或专业技术职称

毕业院校及专业

工作单位及 职 务

从事党务工作年　限

主要事迹

荣 获 奖

励 情 况

单位党组织 意 见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

省级医药卫生系统

创先争优指导小组意　　见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

全国医药

卫生系统

创先争优指导办

意　　见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

备　　注