注：填写、打印本表一式二份，并贴好近期免冠1寸彩照，附上学生本人身份证（正反面）或户口本复印件（户口本户主页和本人页）及父母（监护人）有效身份证明复印件、《2012年全国青少年高校科学营活动学生家长声明》、获奖证书复印件各两份，上报市级管理单位。同时，将本表电子版发送至：gxqshdk@163.com
附件4：
2012年全国青少年高校科学营活动带队老师申请表
广西壮族自治区 市： 编号：
基
本
信
息
| 姓 名
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| 性 别
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| 一寸彩照
粘贴处
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民 族
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| 出生日期
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学 历
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| 学 位
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单 位
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| 职务/职称
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联系方式
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| E-mail
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身份证号码
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通信地址
| 市 县（市、区） 路 号 邮编（ ）
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身体健康状况
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| 个人爱好及特长
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是否晕车
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| 是否有过敏史及其他疾病或家族遗传病史
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学习、
工作经历
（请列出您所有曾经、目前就读的学校和就读时间及工作单位、时间）
| 时间（从何年到何年）
| 学 校（单位）
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参加各级别科技活动及竞赛的经历和成果，须提供获奖证书复印件
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简要陈述参加本次活动的原因、目的和期望
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是否需要申请往返交通费补贴，简要陈述申请理由
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我谨声明，以上所填各项内容均真实、详尽。我明白：所列内容如有不实或不详，我将承担由此造成的一切后果。
申请人签名：
年 月 日
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申请人所在单位（学校）意见：
单位（公章）
年 月 日
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市级管理单位意见：
市级管理单位（公章）
年 月 日
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省级管理单位意见：
省级管理单位（公章）
年 月 日
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