学校所在地

　　 市　　 县（区）　　 镇（乡）　　 村

学校名称

学校地址

联系电话：

邮政编码：

办学性质

公办（ ）民办（ ）其他（ ）

学校性质

普通高中（　）中职学校（　）初中（　）小学（　）

学校主要负责人

姓名

职务

联系电话

“书香校园”活动领导小组人员

姓名

职务

学校规模

在校生：　　 人；教职工　　 人；合计　　 人

自评情况

评选项目

得分

组织领导

环境设施

“书香校园”系列活动

活动效果

申报理由

另附书面报告

（对照评选指标体系阐述申报理由，重在反映学校

创建书香校园的工作特色，文字应简明扼要）

市评情况

评选项目

得分

组织领导

环境设施

“书香校园”系列活动

活动效果

县（区）教育局

推荐意见

　　　　教育局（盖章）

年　 月　 日

地级市教育局

推荐意见

　　　　教育局（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省“千万少年快乐阅读”系列活动组委会意见

　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日