自律制度的建立健全　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评分：　　　　　　

进货检查验收制度　检查对象：食杂店、食品超市、商场、批发经营者　　　评分：（每缺一项，扣1分）　　　

食品名称

营业执照（厂家、供货商）

销售凭证（供货商出具的正式发票或销售商盖章签字的销售凭证）

生厂许可证（厂家）

食品流通许可证或卫生许可证（供货商）

检验报告

归档

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□是□否按顺序归档

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□是□否按顺序归档

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□是□否按顺序归档

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□是□否按顺序归档

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□已索□未索

□是□否按顺序归档

购、销台帐检查制度　　　　　　　　　评分（总计5分，不合格每项扣1.5分，扣完为止）：　　　

注　评价对象：乡（镇）社区街道的食杂店及食品超市、商场、批发经营者。　　　　　　　　　　

食品名称

进货台帐（进货台账须如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。内容齐全为合格，不齐全或无记录为不合格。）

□合格　　　　　　□不合格

□合格　　　　　　□不合格

□合格　　　　　　□不合格

□合格　　　　　　□不合格

食品名称

食品批发经营者从事食品批发业务是否建立销售台帐，并实行“一票通”。

□合格　　　　　　□不合格

□合格　　　　　　□不合格

质量承诺制度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评分（总计3分，缺少一项扣1分）：

评价对象：乡（镇）社区街道的食杂店及食品超市、商场、批发经营者。

□是□否建立食品质量承诺制度；□是□否建立无理由退货制度即要明确退货的范围、条件、程序等内容；□是□否建立退货台帐。

协议准入制度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评分（总计3分，缺少一项扣1分）：

评价对象：以食品超市、商场、批发经营者的肉类（蔬菜、水果）等农产品（水产品和畜产品）为重点的食品。

食品名称

协议准入制度的落实情况

□是□否与供货商签订了准入协议，明确双方的权利义务。

□是□否与供货商签订了准入协议，明确双方的权利义务。

□是□否与供货商签订了准入协议，明确双方的权利义务。

食品下柜退市检查制度　评价对象：乡（镇）社区街道的食杂店及食品超市、商场、批发经营者。评分（总计10分。制度健全，记录完整，单据齐全，得10分。制度不健全、记录零散、单据不齐，得5分。无制度，无记录，无单据，得0分）：　　　　　　　　

□是□否建立食品下柜退市台帐；□是□否健全食品下柜退市台帐；□是□否健全食品下柜退市管理制度。

食品质量自检制度　　　评价对象：乡（镇）社区街道的食杂店及食品超市、商场、批发经营者。评分（总计2分。已建立快检平台制度完善且按要求开展自检工作的得2分，只建立不按要求开展工作的得1分，不建立不按要求开展工作的不得分。）：　　　　　　　

□是□否建立快检平台；□是□否只建立未开展工作；□是□否已建立快检平台制度完善且按按要求开展自检工作。