说明：1.带★的检查内容为关键项，2项以上（含2项）关键项不符合要求，不评定动态、年度等级。各项内容不符合要求，为“0”分。
2.检查项目和检查内容可合理缺项。检查结果的评定分＝实际得分÷（总分-合理缺项分数）×10.（保留小数点后一位）。
3.无合理缺项检查结果的评定分＝总分÷项目数所得（保留小数点后一位）
附件3：
餐饮服务单位食品安全量化分级等级申请自查表
单位名称： （盖章）地址：
法人代表： 申请时间：
联系电话： 食品安全管理员：
餐饮服务许可证号： 申请级别：A□ B□ C□
许可类别：餐馆□快餐店□小吃店□饮品店□中央厨房□
集体用餐配送单位□ 院、校食堂□ 托幼机构食堂□ 机关企事业单位食堂□ 建筑工地食堂□ 其他 小饭桌□
自查项目
| 自查内容
| 分值
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一、许可管理
（10分）
| 1.是否超过有效期限★
| 2
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2.是否存在转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为★
| 2
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3.是否擅自改变许可类别、备注项目
| 2
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4.是否擅自改变经营地址
| 1
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5.是否规范悬挂或摆放许可证
| 1
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6.食品安全管理制度是否健全
| 2
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二、人员管理
（10分）
| 7.是否配备专职或兼职食品安全管理人员
| 1
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8.是否聘用禁聘人员从事食品安全管理★
| 1
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9.是否建立从业人员健康管理制度和健康档案
| 1
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10.从业人员中是否存在无健康证明的人员
| 2
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11.是否安排患有有碍食品安全疾病的人员从事接触直接入口食品工作★
| 2
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12.是否执行晨检制度
| 1
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13.从业人员个人卫生是否符合要求
| 1
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14.是否制定并执行从业人员培训制度
| 1
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三、场所环境
（10分）
| 15.场所布局是否符合许可要求
| 1
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16.场所内外环境是否整洁
| 1
|
17.专间区域是否符合要求★
| 1
|
18.专用区域是否符合要求
| 1
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19.地面与排水是否符合要求
| 1
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20.墙壁与门窗是否符合要求
| 1
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21.屋顶与天花板是否符合要求
| 1
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22.卫生间是否符合要求
| 1
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23.更衣场所是否符合要求
| 1
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24.餐厨废弃物处置是否符合要求
| 1
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四、设施设备
（10分）
| 25.专间设施是否符合要求
| 1
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26.洗手消毒设施是否符合要求★
| 1
|
27.供水设施是否符合要求
| 1
|
28.通风排烟设施是否符合要求
| 1
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29.清洗、消毒、保洁设施是否符合要求
| 1
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30.防尘、防鼠、防虫害设施是否符合要求
| 1
|
31.采光照明设施是否符合要求
| 1
|
32. 设备、工具和容器是否符合要求
| 1
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33. 场所及设施设备管理是否符合要求
| 1
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34. 废弃物暂存设施是否符合要求
| 1
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五、采购贮存
（10分）
| 35.是否采购了禁止经营的食品★
| 3
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36.是否符合索证索票、查验记录要求
| 3
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37.贮存是否符合要求
| 2
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38.是否开展定期检查与清理
| 2
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六、加工制作
（10分）
| 39.粗加工与切配是否符合要求
| 1
|
40.烹饪过程是否符合要求
| 1
|
41.备餐及供餐是否符合要求
| 1
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42.凉菜配制、裱花操作是否符合要求★
| 1
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43.生食海产品加工是否符合要求
| 1
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44.现榨饮料及水果拼盘制作是否符合要求
| 1
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45.面点制作是否符合要求
| 1
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46.烧烤加工是否符合要求
| 1
|
47.食品再加热是否符合要求
| 1
|
48.食品留样是否符合要求★
| 1
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七、清洗消毒
（10分）
| 49.清洗是否符合要求
| 2
|
50.消毒是否符合要求★
| 3
|
51.保洁是否符合要求
| 3
|
52.集中消毒的餐饮具是否具有消毒合格凭证
| 2
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八、食品添加剂
（10分）
| 53.是否符合五专要求★
| 4
|
54.是否符合相关备案和公示要求
| 3
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55.是否存在超范围、超剂量使用现象
| 3
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九、检验运输
（10分）
| 56.检验是否符合要求
| 3
|
57.包装是否符合要求
| 3
|
58.运输是否符合要求★
| 4
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自查结果： 平均分： 申请等级：
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