项目负责人（签字）： 自查组成员（签字）：
附表2
2012年3～5月房屋建筑和市政基础设施工程安全专项检查（督查）表
检查单位： 检查时间：
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工程名称
| 危险性较大分部分期工程管理程序执行情况
| 实体重大隐患
| 整治措施
| 责任人
| 整治时限
| 业主
（签字）
| 施工单位
（签字）
| 监理
（签字）
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备注：本表格为安全检查、专项检查用表，由区县城乡建委（建设局）、市安管总站在安全检查以及市城乡建委专项督查组在检查项目时填写，一个项目填写一张。
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检（督）查组组长或项目主监（签字）： 检（督）查组成员（签字）：
附表3
2012年3～5月房屋建筑和市政基础设施工程安全专项检查情况汇总表
区县城乡建委（建设局），总站监管科： 填报时间：
