姓　　名

性　别

民　　族

出生年月

籍　贯

政治面貌

身份证号

参加工作时间

学　　历

学　位

职　　称

工作单位

职　　务

联系地址

联系电话

固定电话：

移动电话：

受奖励

表彰

情况

何时获得何种省部级以上荣誉称号

何时受过何种其他奖励

工

作

简

历

主

要

事

迹

（不超过300字）

本人

意见

本人承诺身体健康，无不适合参加休假疗养的疾病，自愿参加本期省部级以上先进模范休假疗养。

　　　　本人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

推荐

单位

意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 年　月　日

区县（自治县）人力社保局（市级部门组织、人事处）和纪检监察部门推荐意见

（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　 年　月　日

审批

意见

（盖章）

　　　　　 年　月　日

备　注