填表人：　　　　　　　　　　　　　　 财务负责人：　　　　　　　　　　　　 法定代表人：
　　注：1、本表一式二份，主管税务机关一份，纳税人留存一份。

　　附件3：
　　资产损失专项申报明细表
　　申报所属年度：
　　纳税人识别号 单位：元（列至角分）
　　纳税人名称（章）：

损失项目	资产名称	损失所属年度（扣除年度）	损失（损害）原因	资产损失金额
合计

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