起止时间

单　位

从事何专业技术工作

职　务

　年 月-　 年 月

　年 月-　 年 月

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起止时间

任务名称

担任工作主要内容

完成任务效果

本人作用

日 期

授 予 部 门

奖励或专利内容

本人作用

日 期

何 种 刊 物

著 作 论 文 名 称

本人作用

本人郑重承诺所提供的专业技术资格申报材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。

承诺人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日