机构负责人（签字）： 填报时间：
联系电话：
填表说明：
1、此表须经“两定”机构负责人签字、并加盖机构法人章；
2、与市医保经办机构签订基本医疗保险服务协议的“两定”机构于6月10日前书面报市人力社保局。与萧山区、余杭区和五县（市）签订基本医疗保险服务协议的“两定”机构于6月10日前报当地人力社保局。
附件2：
区、县（市）抽查登记表
被抽查机构名称：
序号
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检查内容
| 抽查结果
（在符合的选项旁打“√”）
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1
| ①提供医疗服务时，是否校验参保人员医疗保险证、卡；
②病历记载是否符合规定；
③是否严格根据病情提供医疗服务或配售药品。
| □ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
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2
| 是否存在留存参保人员医疗保险证、卡，主动为患者冒名就诊提供方便的情况。
| □ 是 □ 否
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3
| 是否存在默许患者持他人的医疗保险证、卡冒名就医的情况。
| □ 是 □ 否
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4
| 是否存在串换日用品、副食品、保健品等，骗取医保基金的行为。
| □ 是 □ 否
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5
| 定点医疗机构是否存在将盖有处方医生专用签章、处方外配专用章的空白处方提供给定点零售药店的行为。
|
□ 是 □ 否
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6
| ①是否按医保规定的支付比例进行医保费用结算；
②是否自行向参保人员实行各种单方面让利或优惠措施。
| □ 是 □ 否
□ 是 □ 否
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7
| ①是否根据会计制度份的规定建立相应的会计账；
②是否对药品实行“购、销、存”电算化管理；
③是否认真保存销售凭证。
| □ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
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8
| ①是否严格掌握住院、出院和ICU收治标准；
②是否存在符合住院条件的参保人员进行推诿，或采用挂床住院等方式，提供不必要的医疗服务的情况。
| □ 是 □ 否
□ 是 □ 否
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9
| 是否存在住院病人已出院还继续向医保经办机构上传治疗费用的情况。
| □ 是 □ 否
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10
| 提供“两个目录”以外的用药、检查、服务是否征得参保病人或家属同意。
| □ 是 □ 否
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11
| ①定点零售药店是否提供24小时配售；
②营业时间内驻店药师是否在岗。
| □ 是 □ 否
□ 是 □ 否
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12
| 其他问题
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整改要求
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被查机构意见
| 被查机构盖章
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